Francisco Ten Morro - Hospital Universitario y Politécnico la Fe. Valencia
Introducción
A pesar de ser el procedimiento TAVI una técnica establecida para el tratamiento de la Estenosis Aórtica (EA) en la mayoría de pacientes de mas de 75 años, la evaluación y tratamiento de la enfermedad coronaria significativa todavia es un tema de debate en la actualidad.
Las guías dan algunas recomendaciones con nivel de evidencia bajo y basado en estudios no randomizados.
Otro tema importante es la potencial necesidad de revascularización coronaria tras implante TAVI. Este tema es determinante a medida que los implantes TAVIs se realizan en pacientes cada vez mas jóvenes con mayor expectativa de vida en los que la posibilidad de acceder a las coronarias es clínicamente relevante.
¿Cuál es el mejor momento de realizar la ICP?
El mejor momento ( antes, durante o tras la TAVI ) sigue sin estar claro, y la evidencia se basa en datos de registros retrospectivos. Cada estrategia tiene sus pros y contras. Destacamos como principal ventaja la ICP antes en que el acceso a coronarias es más sencillo pero como inconveniente posible compromiso hemodinámico en caso de ser ICP compleja, por el contrario la ventaja de la ICP tras TAVI es que a veces puede dejar de indicarse ( sintomas atribuibles a la patalogía aórtica ) y como desventaja la dificultad de intubación selectiva de las coronarias.
La dificultad en el acceso tras TAVI se ha sugerido como la razón mas relevante para realizar de forma sistemática la ICP antes. Esta estrategia se soporta con el resultado de un estudio en el que el fracaso de acceso tras TAVI llega al 17,9% sobre todo en las auto-expandibles con velos supranulares.
En un grupo de 41 pacientes con Sapien ( balon expandibles) no hubo diferencias en el fracaso de intubacion de las coronarias ni en la duracion o cantidad de contraste usado.
Como conclusión en esta introducción, la toma de decisiones sobre la realizacion de ICP antes o tras TAVI se debe basar en características individuales de cada paciente , como la severidad de las lesiones, localización, posibilidad de necesitar aterectomia rotacional o asistencia ventricular, con la posibilidad de incremento en las complicaciones o el tipo de TAVI que precisa el paciente ( autoexpandible frente a balón expandible ).
En el caso que presentamos el tipo de prótesis mas adecuado era una Sapien 3 por salida de coronarias normales y tamaño del anillo, además de ser lesiones moderadas ( aunque enfermedad de TCI significativa )por lo que se decidió el abordaje de las lesiones tras el implante.
FIGURA 1 (Elevada prevalencia de enfermedad coronaria significativa en las mayoría de los estudios TAVI)
FIGURA 2 (ALGORITMO DE MANEJO DE ICP EN TAVI - Interventional Section Leadership Council of the American College of Cardiology)
Descripción del caso
Varón de 78 años.
HTA Y Dislipemia en tratamiento.
Cardiopatía isquémica crónica tipo infarto de miocardio anterior con implante de stent en descendente anterior.
Coronariografía pre-TAVI: Enfermedad de Tronco de CI moderada ( 60% ) y estenosis en CD-2( 75%)
Se decide implante TAVI Sapien 3 Ultra nº 29 por acceso transfemoral ( con ICP a iliaca previa ), valvuloplastia y buen resultado precoz.
Figura 3 (INTERVENCIONISMO CORONARIO: Acceso radial izquierdo (7F). Se canaliza CD, se realiza IVUS a lesión de CD-mediodistal apreciando lesión severa que se predilata con balón NC de 4 mm e implante de Stent farmacoactivo (Zotarolimus 5 x 26 mm a 12 atm) con buen resultado)
FIGURA 4 (A continuación se aborda estenosis de TCI distal sin poder avanzar IVUS por severidad de la lesión por lo que se predilata con NC 4 mm y se realiza IVUS apreciando estenosis muy calcificada distal de TCI)
FIGURA 5 (Se prediata con balón de corte Wolverin3 3,5 mm y se implanta solapado con el stent de DA hasta ostium de TCI Stent farmacoactivo (Everolimus 3.5 x 28 mm a 16 atm.)
FIGURA 6 (Se postdilata con balón NC 5 mm con buen resultado final y sin complicaciones inmediatas.)
Conclusiones/Discusión
Es importante tener presente que tras el implante TAVI debamos preservar la posibilidad de acceso fácil a los ostiums coronarios. En este sentido es básico realizar el implante en las válvulas autoexpandibles con alineamiento comisural.
Esto se ha relacionado con mayor éxito en el intervencionismo tras TAVI y en la reducción de tiempo y consumo de contraste. De todas formas, en muchas de las prótesis autoexpandibles, sobre todo en las supra-anulares, este alineamiento es aproximado y puede no lograrse por lo que en pacientes jovenes o con lesiones coronarias que se decide el acceso en un segundo tiempo, se recomienda el empleo de prótesis balón expandibles.
Las balón expandibles Sapien 3 y Ultra tienen una altura del stent baja ( 15,5 a 22,5 mm) con una con una fila superior con celda amplias asi como una posición de los velos intra-anular. Todo ello favorece el acceso a coronarias como hemos demostrasdo en nuestro caso clínico.
En nuestro caso, y según el algoritmo se podría haber realizado la revascularización antes del procedimiento TAVI. Pero dada las características clínicas del paciente y el tipo de prótesis planificada se decidió realizar el la revascularización en un segundo tiempo.
PUNTOS DE CONSENSO
- La coronariografía selectiva sigue siendo la técnica básica en el estudio de enfermedad coronaria en preTAVI.
- Se puede considerar el despistaje de enfermedad coronaria con TAC en pacientes mas jóvenes con baja prevalencia de factores de riesgo.
- Se necesitan más estudio para evaluar la necesidad de evaluación de fisiología invasiva en pacientes con EA severa.
-La ICP antes de TAVI se debería realizar en pacientes con enfermedad coronarias severa , de segmentos proximales y sobre todo en contexto de síndrome coronaria agudo.
-El momento de la ICP se debe basar en la presentación clínica, características anatómicas del paciente y complejidad de las lesiones.
- Si se plantea la ICP tras TAVI , debemos tener en cuenta el tipo de prótesis y realizar alineamiento comisural en caso de autoexpandibles supraanulares.
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