Abordaje Híbrido y Utilización de Dispositivos Avanzados en Revascularización Percutánea de Lesiones Coronarias Complejas

Autora: Gema Miñana Escrivá

Introducción

El tratamiento percutáneo de la oclusiones coronarias totales crónicas (CTO) sigue representando en la actualidad un reto para el hemodinamista.

Gracias los avances técnicos en este escenario, la tasa de éxito del intervencionismo percutáneo de las CTO ha aumentado significativamente en los últimos años, superando actualmente el 80-90% en manos de operadores expertos. Una adecuada elección del material y la experiencia en su uso son fundamentales para conseguir una revascularización exitosa.

Descripción del caso

Varón de 77 años, hipertenso y diabético, en estudio por angor de esfuerzo, remitido desde otro centro para revascularización percutánea de lesiones en arteria descendente anterior (ADA) media y CTO de arteria coronaria derecha (ACD) proximal (Figura 1). Previamente el paciente había rechazado la revascularización quirúrgica.

El procedimiento se realizó mediante abordaje birradial y se canalizó ACD con catéter guía SheathLess AL0.75 7.5F y ADA con catéter guía EBU 3.5 6F. Se trató la lesión de ADA con implante de stent Onyx 2,75 x 34 mm.

Posteriormente se intentó abordaje anterógrado de CTO de ACD, con paso de la guía a una rama lateral de escaso desarrollo. Mediante un microcatéter de doble luz sobre este vaso, se consiguió avanzar distalmente, siempre por falsa luz (Figura 2), por lo que se cambió a abordaje retrógrado vía septal.

Se accedió a rama septal enjaulada por el stent con guías sion y sion Black y microcatéter Turnpike LP 150, logrando avanzar hasta ACD proximal (Figura 3).

Ante dificultad para la reentrada a este nivel tras realizar CART reverse, se avanzó la guía anterógrada a segmento medio mediante disección anterógrada con guía Gladius MG14 asistida por microcatéter y tras predilatación se avanzó extensor de catéter 7F hasta el segmento medio.

En este punto se realizó CART reverse con balón de 2,5 mm y se consiguió introducir la guía retrógrada en el extensor de catéter.

Tras la externalización de la guía se realizó IVUS y tras predilatar con balones de 1.5 y 3.0 mm se implantaron 3 stents Onyx solapados de segmento proximal a distal, con buen resultado angiográfico (Figura 4).

Conclusiones

En este paciente nos encontramos con distintos obstáculos que pudieron ser salvados gracias al uso adecuado de nuevos dispositivos.

Ante un caso de estas características debe realizarse un abordaje híbrido con doble acceso y catéteres de angioplastia de alto soporte. Una planificación previa del caso es fundamental para estar preparados para los distintos obstáculos que nos podamos ir encontrando.

La canalización anterógrada con un catéter 7.5F hace posible la utilización con comodidad de un microcatéter de doble luz que en este caso fue crucial para conseguir avanzar anterógradamente al segmento medio, así como un extensor de catéter 7F que facilitó la entrada de la guía retrógrada.

Aún en los casos con cap proximal ambiguo la preparación del vaso por vía anterógrada es crucial para finalizar el procedimiento con éxito.

En este caso el empleo primero de un microcatéter de doble luz y posteriormente la disección anterógrada con guía Gladius MG14 asistida por microcatéter permitieron el avance subintimal de la guía hasta una zona más adecuada para la realización del CART reverse. La progresión de un extensor de catéter hasta este punto finalmente hizo posible la reentrada de la guía retrógrada.

Por otro lado, en cuanto al avance por una vía septal enjaulada, en la mayor parte de los casos no impide el avance de un microcatéter, por lo que no debe excluirse la posibilidad de avanzar por estas ramas.

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Bibliografía:

1.Galassi AR, Vadalà G, Werner GS, et al. Evaluation and management of patients with coronary chronic total occlusions considered for revascularisation. A clinical consensus statement of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) of the ESC, the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) of the ESC, and the ESC Working Group on Cardiovascular Surgery. EuroIntervention. 2024 Feb 5;20(3):e174-e184. doi: 10.4244/EIJ-D-23-00749.

2.Vadalà G, Galassi AR, Werner GS, et al, Euro Cto Investigators OBOT. Contemporary outcomes of chronic total occlusion percutaneous coronary intervention in Europe: the ERCTO registry. EuroIntervention. 2024 Feb 5;20(3):e185-e197. doi: 10.4244/EIJ-D-23-00490.

3.Wu EB, Brilakis ES, Mashayekhi K, et al. Global Chronic Total Occlusion Crossing Algorithm: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2021 Aug 24;78(8):840-853. doi: 10.1016/j.jacc.2021.05.055.

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