ACTP compleja sobre lesión bifurcada de tronco de coronaria izquierda

Autor: Dr. Valencia del Hospital General de Alicante.

Presentamos el caso de una paciente joven, 49 años, con antecedentes de infección por VIH bajo tratamiento antirretroviral con buen control de la enfermada, histerectomía por neoplasia de cérvix secundarias a infección por virus del papiloma, disllipemia y tabaquismo. I

ngresa en nuestro hospital por SCASEST, con episodios anginosos autolimitados de unas dos semanas de evolución con empeoramiento en los últimos días por lo que acude al hospital. En la analítica se constata elevación de biomarcadores de daño miocárdico, elevación del punto J < 1 mm en V1 y aVR y rectificación del ST en cara lateral (figura 1).

Figura 1. ECG al ingreso.

La ecocardiografía mostró FEVI preservada pero con hipoquinesia de segmentos basales. Por ello se solicita coronariografía preferente.

La coronariografía mostró estenosis significativa del TCI que era de muy corto recorrido (casi salida independiente de CX y DA, en cañón de escopeta) y alcanzaba la placa al origen de la DA. La CX presentaba una lesión crítica corta (<10 mm) a nivel ostial con flujo TIMI 1-2 basal (figuras 2-5) así como otra lesión severa en la 1ªOM. Se decidió realizar ACTP en el mismo procedimiento.

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Figura 2-5. Diferentes proyecciones angiográficas mostrando la lesión del TCI, DAp, CX ostial y OM

El acceso fue radial derecho 6F, con un catéter guía JL3.5 6F, y doble guía Versaturn (Abbott, EEUU), una alojada en la DA y la otra en la CX. Tras cruzar la lesión suboclusiva de la CX (figura 6) se predilató con balón convencional de 2.5 mm (figura 7-8).

Figura 6. Cruce de las dos guías sobre la rama principal (DA) y sobre la rama lateral (CX).

Figura 7

Figura 8 Implante de stent directo 2.25x12 mm en OM.

Tras conseguir flujo TIMI 3 estable en dicha rama se implantó stent directo Resolute Onyx (Medtronic, EEUU) 2.25x12 mm en la OM (figura 9).

Figura 9 Implante de stent 3.5x12 mm en TCI-DAp.

Seguidamente se procedió a implantar stent Ultimaster tansei (Terumo, Japón) 3.5x12 mm en TCI-DA proximal (figura 10).

Figura 10 Kissing balón sobre TCI-DAp y TCI-CXp.

Posteriormente se recruzó el stent del TCI hacia la CX para postdilatar primero la CX con balón de 2.5 mm y el TCI-DA y la Cx simultáneamente con técnica kissing-balón (balones de 3 mm en DA y 2.5 mm en CX, figura 11). Por último, y debido al buen resultado a nivel proximal en la CX se optó por terminar tratando el ostium de CX y su segmento proximal con balón fármaco-activo SeQuent Please Neo de 2.5x15 mm (BBraun, Alemania) con muy buen resultado angiográfico final (figuras 12-14).

Figura 12

Figura 13

Figuras 12-14. Resultado tras kissing-balón, inflado de balón fármaco-activo sobre CX y resultado final.

Las lesiones en bifurcación del TCI siguen constituyendo un reto para el cardiólogo intervencionista hoy en día.

A pesar de ello cada vez más hemodinamistas se atreven a tratarlas debido a la mejora constante de los materiales y dispositivos puestos a su disposición, y al buen resultado de los numerosos estudios y ensayos clínicos realizados a tal efecto en los que se ha demostrado una muy alta tasa de efectividad con muy baja tasa de complicaciones agudas, y unos resultados a largo plazo equiparables a los obtenidos por la cirugía, técnica de elección para este tipo de lesiones hasta hace pocos años.

Otro aspecto muy interesante a considerar es de la propia técnica de bifurcación a emplear en el momento de enfrentarse a una lesión en esta localización tan especial. Al igual que en otro tipo de bifurcaciones, la técnica del “provisional stenting” continúa siendo de elección en caso de poca afectación de la rama lateral (en el caso del TCI ésta sería la CX) en términos de poca carga de placa en la misa (lesiones tipo 1-0-0 ó 1-1-0 en la clasificación Medina) ó que dicha placa sea corta (<10 mm) como sería nuestro caso, constituyendo una bifurcación verdadera tipo 1-1-1. En caso de complicación en la rama lateral durante el procedimiento o en presencia de lesión larga significativa se optaría por la técnica de 2 stents, uno en la rama principal y otro en la lateral.

En nuestro caso, dado el buen resultado tras el stent del TCI-DA y de la postdilatación de la CX quedando flujo TIMI 3 final y con estenosis residual < 30% se optó por completar el tratamiento de dicha rama lateral con balón fármaco-activo, una terapia que cada vez más está adquiriendo protagonismo en el tratamiento de la rama lateral de las lesiones bifurcadas al permitir ahorrar un nuevo stent en dicha rama.

Numerosos estudios han demostrado la efectividad de dicha técnica e incluso su superioridad sobre la predilatación con balón convencional en términos de mejoría de parámetros angiográficos cuantitativos, si bien esto aún conseguido demostrar reducciones de la incidencia de fracaso de lesión diana con necesidad de nuevas revascularizaciones. Ello es debido muy probablemente a un tamaño muestral insuficiente en los estudios llevados a cabo.

BIBLIOGRAFÍA:

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2. Provisional stenting or not provisional stenting: seven critical points for bifurcations treatment with a glimpse on left main bifurcation stenting. Iorio R, Cereda A, Vecchia A, Romagnoli E, Cioffi P, Chiricolo G, Sangiorgi G. Minerva Cardiol Angiol. 2021 Jun;69(3):322-330. doi: 10.23736/S2724-5683.20.05294-9. Epub 2020 Sep 30.
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4. Drug-Coated Balloons for Coronary Artery Disease: Third Report of the International DCB Consensus Group. Jeger RV, Eccleshall S, Wan Ahmad WA, Ge J, Poerner TC, Shin ES, Alfonso F, Latib A, Ong PJ, Rissanen TT, Saucedo J, Scheller B, Kleber FX; International DCB Consensus Group. JACC Cardiovasc Interv. 2020 Jun 22;13(12):1391-1402.

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