Autor: Luciano Consuegra Sánchez - Hospital Quirón Marbella & Campo de Gibraltar Hospital Universitario Santa Lucía de Cartagena.
Introducción
El intervencionismo percutáneo valvular ha ganado un gran protagonismo en los últimos 15 años, mostrando un crecimiento exponencial y una proyección de generalización como técnica de referencia para la mayoría de los pacientes valvulares en un futuro cercano.
Sin embargo el tratamiento antitrombótico y/o anticoagulante tras la realización de estos procedimientos es objeto de controversia dada la escasez de estudios al respecto. Puede decirse que en este caso la tecnología y la práctica clínica van muy por delante del conocimiento del tratamiento posterior donde todavía se echan en falta estudios ad hoc.
En el presente manuscritos tratamos de sintetizar a modo de resumen las evidencias actuales del manejo antitrombótico y anticoagulante tras intervencionismo percutáneo valvular.
Manejo en pacientes tras implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI).
En pacientes sin indicación de anticoagulación a largo plazo por otro motivo e implante de TAVI se recomienda la monoterapia de ácido acetilsalicílico (aas) a dosis bajas o clopidogrel en su caso, desde el implante y con recomendación a largo plazo1-2.
Además en este escenario en particular se han realizado múltiples estudios para investigar si la “doble terapia” (aas más clopidogrel o antiagregación más anticoagulación o antiagregación junto a anticoagulantes directos a dosis bajas) podrían representar un beneficio sin observarse resultados positivos y en algún caso con perjuicio asociado (aumento de sangrados) por lo que en general no se recomienda.
En este contexto el uso de anticoagulantes directos puede reducir la incidencia de trombosis subclínica de la prótesis pero a costa de un aumento de la mortalidad no cardiovascular3.
Por su lado en aquellos pacientes en los que exista indicación de anticoagulación permanente se recomienda en general el uso de acenocumarol o warfarina (antivitamina K, AVK).
En casos seleccionados si no hay acceso a INR (en pacientes que viajan mucho p.ej.), preferencias del paciente u otras circunstancias puede emplearse apixaban en virtud del estudio ATLANTIS3 donde no hubo diferencias en este grupo de pacientes anticoagulados. No se recomienda el uso de Edoxaban (estudio ENVISAGE-TAVI4) o Rivaroxaban (estudio GALILEO5).
Si concurre la circunstancia del implante reciente de uno o más stents en un contexto de síndrome coronario crónico (estable) se recomienda aas más clopidogrel durante 6 meses, pudiendo acortarse a 3 meses si riesgo hemorrágico.
Excepcionalmente la duración de la doble terapia podría limitarse a 1 mes asumiendo un cierto riesgo isquémico. Si la revascularización se realiza en un contexto de síndrome coronario agudo se recomienda aas junto a ticagrelor o prasugrel durante 1 año, acortándose a 6 meses si elevado riesgo isquémico (o empleando clopidogrel).
En el caso de pacientes con indicación de anticoagulación a largo plazo y TAVI, se recomienda un anticoagulante directo (DACO) junto a aas y clopidogrel durante un período entre 1 semana y 1 mes. Seguido de DACO más clopidogrel o aas de 1-6 meses según riesgo hemorrágico y posteriormente DACO indefinido (preferiblemente apixaban) ó antivitamina K. En el contexto agudo, la fase de triple terapia es similar pero se alarga la de DACO más aas o clopi entre 3 y 12 meses.
Durante el procedimiento cabe mencionar que existe experiencia creciente sobre la no interrupción de la anticoagulación durante el implante de la TAVI con buenos resultados y sin diferencias respecto a la interrupción6. Otro aspecto interesante es que en los pacientes en los que se interrumpe la anticoagulación se emplea
habitualmente heparina sódica durante el procedimiento pero hay evidencias que soportan el uso de bivalirudina intravenosa como alternativa7.
Para finalizar este primer apartado se mencionan dos situaciones donde existe una carencia significativa de datos que nos ayuden a elegir la mejor estrategia médica:
La TAVI valve in valve y la trombosis protésica subclínica. En la primera se sabe que hay un incremento del riesgo de la trombosis de la prótesis, de hasta un 7%, lo cual haría plausible un potencial beneficio del uso de anticoagulantes en pacientes sin esta indicación a largo plazo por otra causa. Sin embargo la escasez de datos al respecto es significativa. Por otro lado en la trombosis subclínica se emplean habitualmente DACO o AVK hasta la resolución de la misma con importante falta de datos al respecto en cuanto a la terapia preferencial y al tiempo de la misma.
Manejo en pacientes tras implante percutáneo de válvula mitral (TVMI).
El implante de la TVMI presenta como particularidad y a diferencia de la TAVI, un mayor riesgo de trombosis protésica (6-11%) según se trate de valve in ring, valve in valve o valve in annular calcification2.
Esta circunstancia hace que actualmente se recomiende anticoagulación rutinaria con AVK con INR 2.5-3.5 entre 3 y 6 meses hasta completar la endotelización y posteriormente aspirina a dosis bajas indefinidamente2. Esta indicación está basada principalmente en estudios válidos con prótesis mitrales biológicas quirúrgicas.
La utilización de DACO es quizá una alternativa, no hay datos. Extrapolando los resultados obtenidos del ensayo RIVER, se podría sugerir que rivaroxaban podría ser útil en este contexto8. Excepcionalmente podría emplearse tras TVMI antiagregación únicamente2, siendo siempre necesario o muy recomendado el seguimiento clínico y ecocardiográfico estrecho dado el riesgo de trombosis subclínica.
Manejo en pacientes tras reparación borde-borde percutánea de válvula mitral (TVMr; Mitraclip).
En este grupo de pacientes se recomienda doble terapia con aas y clopidogrel de 1 a 6 meses2, seguido de aas un mínimo de 12 meses. El uso de aas indefinida está sujeto a controversia y no ha sido aclarado por completo. Existe acuerdo generalizado de que no se requiere anticoagulación por la baja trombogenicidad del dispositivo2.
Manejo en pacientes tras implante percutáneo de válvula tricúspide (TVVI)
.
Por sus particularidades (prótesis NaviGate, Lux, TriSol, Triscend) se cree que existe un mayor riesgo de trombosis
protésica por tratarse de cavidades derechas. Es por ello que se recomienda anticoagulación rutinaria con AVK con INR 2.5-3.5 al menos 3-6 meses hasta permitir una adecuada endotelización2. Puede (y debe según algunos autores2) considerarse una prolongación de la anticoagulación más allá de los 6 meses. Posteriormente, aspirina a dosis bajas indefinidamente.
Manejo en pacientes tras reparación borde-borde percutánea de válvula tricúspide (TVVr).
Tanto para los dispositivos de anuloplastia (Cardioband, Millipide, Trialign) como para aquellos destinados a favorecer la coaptación de las valvas tricúspides (PASCAL, TriClip) se cree actualmente que no se precisa antiagregación ó anticoagulación agresiva, siendo necesario por lo tanto entre 1 y 6 meses de aspirina y clopidogrel, posteriormente aas en monoterapia2.
Conclusiones/ Discusión
Se han presentado en este artículo a modo de resumen la principales evidencias acerca del tratamiento anticoagulante y antitrombótico tras intervencionismo estructural aórtico, mitral y tricuspídeo. Se hacen necesarios más estudios, dada la escasez de conocimiento, en escenarios concretos tras TAVI así como en el TVMI y TVVI.
Bibliografía
1. Situaciones Complejas en el manejo antitrombótico del paciente con patología cardiovascular” Cuquerella Medical Communications.
2. Calabrò P, Gragnano F, Niccoli G, Marcucci R,
Zimarino M, Spaccarotella C et al. Antithrombotic Therapy in Patients Undergoing Transcatheter Interventions for Structural Heart Disease. Circulation. 2021;144:1323–1343.
3. Collet JP, Van Belle E, Thiele H, Berti S, Lhermusier T, Manigold T et al. Apixaban vs. standard of care after transcatheter aortic valve implantation: the ATLANTIS trial. Eur Heart J. 2022
Aug 1;43(29):2783-2797.
4. Van Mieghem NM, Unverdorben M, Hengstenberg
C, Möllmann H, Mehran R, López-Otero D, et al. Edoxaban versus Vitamin K Antagonist for Atrial Fibrillation after TAVR. N Engl J Med. 2021 Dec 2;385(23):2150-2160.
5. Dangas GD, Tijssen JGP, Wöhrle J, Søndergaard L, Gilard M, Möllmann H, et al. A Controlled Trial of Rivaroxaban after Transcatheter Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med. 2020 Jan
6. Brinkert M, Mangner N, Moriyama N, S Keller
L, Hagemeyer L, Crusius L, et al. Safety and Efficacy of Transcatheter Aortic Valve Replacement With Continuation of Vitamin K Antagonists or Direct Oral Anticoagulants. J Am Coll Cardiol Intv 2021;14:135–44.
7. Dangas GD, Lefèvre T , Kupatt C , Tchetche
D, Schäfer U, Dumonteil N et al. Bivalirudin Versus Heparin Anticoagulation in Transcatheter Aortic Valve Replacement: The Randomized BRAVO-3 Trial. J Am Coll Cardiol. 2015 Dec 29;66(25):2860- 2868.
8. Guimarães HP, Lopes RD, de Barros E Silva PGM, Liporace IL, Sampaio RO et al. Rivaroxaban in Patients with Atrial Fibrillation and a Bioprosthetic Mitral Valve. N Engl J Med. 2020 Nov 26;383(22):2117-2126.
