Afectación valvular post-radioterapia. Implicaciones para la cardiología intervencionista

Introducción

Las estrategias terapeuticas destinadas a tratar el cáncer se asocian a una tasa importante de complicaciones cardiovasculares. Lo más conocido es la afectación miocárdica por fármacos antineoplásicos, pero la radio-terapia mediastínica presenta también una tasa elevada de efectos secundarios a nivel cardiaco.

La afectación cardiaca por radioterapia se produce como consecuencia de procesos de disfunción endotelial, inflamación, fibrosis e hipertrofia celular, y entre los mecanismos subyacentes se encuentran cambios en el estrés oxidativo, erosión de telómeros, respuesta a daños en el ADN, disfunción mitocondrial, regulación epigenética y modificación de las proteínas post-translacionales.

En estudios anatomopatológicos, se ha descrito cómo más de la mitad de los pacientes que son tratados con radioterapia mediastínica presentan fibrosis intersticial miocárdica1.

Entre la afectación cardiaca por la radioterapia se encuentra la enfermedad coronaria, la pericarditis constrictiva, la afectación miocárdica (de forma más frecuente como afectación restrictiva, pero también posible en forma de disfunción sistólica), alteraciones del ritmo cardiaco y bloqueos por fibrosis en el sistema de conducción y la afectación valvular. Por otra parte, no hay que olvidar la fibrosis mediastínica que frecuentemente existe en los pacientes que han sido tratados con radioterapia, puesto que puede dificultar intervenciones quirúrgicas cardiacas futuras.

Dado que la radioterapia mediastínica se aplica fundamentalmente al linfoma de Hodgkin, al cáncer de mama y de pulmón, y con menor frecuencia al cáncer de esófago, mesotelioma pleural y tumores malignos del timo, serán estos pacientes en los que deberemos pensar de forma más activa en la posibilidad de que exista afectación cardiaca por radioterapia.

En esta revisión, nos focalizaremos sobre los efectos de la radioterapia mediastínica en las válvulas cardiacas, pero no se tratarán las peculiaridades de los pacientes con cáncer que tienen valvulopatía previa, ni los efectos sobre las válvulas del propio proceso neoplásico. A nivel valvular, la radiación produce fibrosis, engrosamiento y retracción de las válvulas, e induce la transformación osteogénica de las células intersticiales valvulares2.

Los estudios necrópsicos detectan fibrosis en una elevada proporción de los casos en todas las válvulas cardiacas1.

CÓMO ES DE FRECUENTE ESTE PROBLEMA Y QUE CRONOLOGÍA TIENE

La afectación valvular en pacientes con cáncer que han recibido radioterapia mediastínica puede aparecer en el 10-40% de los casos3-5, aunque la frecuencia de alteración valvular clínicamente significativa es menor. En cuanto al desarrollo de enfermedad valvular significativa se estima una incidencia a 20 años de un 6-8%5-7.

La frecuencia de la afectación cardiaca por la radioterapia mediastínica está en relación con la cercanía al corazón del tumor a tratar, con la dosis total administrada y con la extensión del campo de aplicación.

Las alteraciones valvulares ocurren especialmente cuando la radioterapia se aplica al hemitórax izquierdo.

En cuanto a la dosis, existe una relación directa entre la dosis total administrada y el riesgo de afectación valvular post-radioterapia, siendo especialmente frecuente a partir de una dosis de 30 Gy/m2.

En un estudio, para dosis < 30 Gy, 31-35, 36-40 y > 40 Gy, la incidencia a largo plazo de valvulopatía significativa se incrementó en 1.4, 3.1, 5.4 y 11.8 veces, respectivamente; a 30 años, la incidencia fue 3.0%, 6.4%, 9.3% y 12.4%, respectivamente7.

En relación a la cronología, aunque puede aparecer en cualquier momento del proceso, la progresión de la afectación valvular post-radioterapia es lenta, por lo que lo más típico es que las consecuencias sean visibles a partir de los 10 años4,8.

TIPO DE AFECTACIÓN VALVULAR

Es más frecuente la afectación de las válvulas izquierdas del corazón en comparación con la afectación de las válvulas derechas3-12.

La válvula aórtica es la que más frecuentemente está involucrada en la afectación cardiaca post-radioterapia, pudiendo haber insuficiencia aórtica, estenosis aórtica o doble lesión valvular aórtica.

Aunque la insuficiencia es más frecuente, la estenosis es más fácil que sea clínicamente significativa.

Es común encontrar fibrosis y calcificación de la válvula y la raíz, con un aumento en la densidad ecocardiográfica, y el mecanismo final predominante es la retracción valvular cuando predomina la insuficiencia y el engrosamiento y calcificación cuando predomina la estenosis.

En un estudio, 294 pacientes asintomáticos fueron estudiados mediante ecocardiografía tras haber sido sometidos a radioterapia con una dosis al menos de 35 Gy para el tratamiento de linfoma de Hodgkin.

Entre aquellos en los que habían transcurrido más de 20 años tras el tratamiento la frecuencia de algún grado de insuficiencia aórtica fue 60% en comparación con el 4% en los que habían transcurrido menos de 10 años desde la radioterapia (p<0,0001)9.

Se halló algún grado de estenosis aórtica en el 16% vs 0% de los pacientes, respectivamente (p=0,0008). En otro estudio, en pacientes en los que había transcurrido más de 20 años desde la radioterapia, el 27% y 33% de los pacientes tenían insuficiencia aórtica moderada o severa y estenosis aórtica moderada o severa, respectivamente10.

En el aparato valvular mitral, el mecanismo de regurgitación más común suele ser la fibrosis y la rigidez de las porciones proximales de la valva anterior, respetando las comisuras, lo cual permite distinguir esta etiología de la enfermedad reumática11.

En el estudio de Bijl y cols, la tasa de insuficiencia mitral moderada o severa fue del 5% en los pacientes en los que había transcurrido 11-20 años tras la radioterapia, y en el 33% en los que habían transcurrido más de 20 años10. La estenosis mitral fue muy poco frecuente (0% en los pacientes con 20 años o menos tras la radioterapia, y 7% en los pacientes con más de 20 años).

La afectación de la válvula tricúspide es menos frecuente. Se detectó en el 4% de los pacientes en el estudio de Heidenreich9.
Finalmente, se ha sugerido que los fibroelastomas podrían ser más frecuentes en pacientes que han recibido radioterapia torácica con anterioridad13.

IMPLICACIONES PRÁCTICAS Y RECOMENDACIONES

En esta revisión, no vamos a incluir los aspectos preventivos relacionados con los aspectos técnicos de la radioterapia que pueden reducir el riesgo de que tengan lugar estas complicaciones, como la reducción de la dosis y/o del campo de actuación y la aplicación de nuevas técnicas14.

Diagnóstico y seguimiento.

Debe hacerse despistaje de afección cardiaca en general y valvular en particular mediante un estudio cardiológico, incluyendo ecocardiografía a partir de 10 años posteriores a la exposición, con un control periódico cada 5 años. Esto es especialmente importante en los pacientes que recibieron la radio-terapia en edades más jóvenes, en los que la dosis total fue superior a 30-40 Gy y en los que recibieron también quimioterapia.

Uno de los aspectos prácticos de la detección de afectación valvular en los pacientes con historia de cáncer y tratamiento con radioterapia es el establecimiento de medidas para la prevención de la endocarditis infecciosa ante situaciones que produzcan bacteriemia.

Tratamiento de las valvulopatías significativas: ¿cirugía o técnicas trans-catéter?

Existe bastante consenso en que las valvulopatías significativas post-radioterapia que precisan tratamiento, las técnicas trans-catéter (implantación trans-catéter de prótesis valvular aórtica y reparación percutánea de la insuficiencia mitral) son preferibles en la mayor parte de los pacientes15,16.

A la condición clínica del paciente que ha presentado cáncer se le suma la dificultad añadida para la cirugía debido al efecto sobre el mediastino de la propia radioterapia, la mayor frecuencia en estos pacientes de aorta en porcelana y fibrosis pulmonar, la no infrecuente coexistencia de alteración de la función ventricular sistólica o diastólica y la mayor calcificación del anillo valvular, que podría incrementar el riesgo de dehiscencia para-valvular.

Además, la coexistencia de afectación pericárdica post-radioterapia incrementa de forma sustancial la mortalidad peri-operatoria17 (Tabla 1). Los índices de riesgo quirúrgico (STS y Euroscore) infra-estiman el riesgo quirúrgico, debido a que no tienen en cuenta aspectos que se dan frecuentemente en los pacientes con cáncer que han sido tratados con radioterapia, como la calcificación del pericardio y la aorta, la fibrosis pulmonar y el incremento del riesgo de sangrado.

En el caso de la implantación trans-catéter de prótesis valvular aórtica, los resultados en pacientes con radioterapia torácica previa son muy favorables, con una elevada tasa de éxito y muy baja tasa de complicaciones18.

Incluso, se ha documentado una mortalidad ajustada a 30 días menor que con la cirugía19,20.

No obstante, a pesar de que los resultados de las técnicas trans-catéter en los pacientes con radioterapia previa son buenos, estos pacientes pueden tener peculiaridades especiales, como una mayor incidencia de insuficiencia cardiaca post-intervención (en parte por la afectación miocárdica secundaria a la radioterapia)21, siendo más frecuente en pacientes que también han recibido quimioterapia y cuando existen factores de riesgo cardiovascular.

También se ha sugerido que pueda ser más frecuente en estos pacientes la necesidad de marcapasos permanente22, posiblemente al menos en parte por la fibrosis del sistema de conducción que se puede asociar a la radioterapia. Además, podríamos suponer que el riesgo de ictus es mayor en estos pacientes, debido al aumento en la calcificación en la aorta torácica y los troncos supra-aórticos.

No obstante, como se ha descrito con anterioridad, los resultados de las técnicas valvulares trans-catéter en pacientes con radioterapia torácica previa muestran muy buenos resultados incluso mejores que con cirugía.

En caso de las técnicas de reparación mitral percutánea, hay bastante menos datos conocidos, pero los resultados comunicados también muestran buenos resultados, aunque se ha sugerido la posibilidad de que se desarrolle estenosis valvular mitral a largo plazo podría ser mayor que en la población general de pacientes23.

Conclusiones

  • Los pacientes que han sido tratados con radioterapia mediastínica presentan mayor riesgo de valvulopatía, especialmente cuando han transcurrido más de 10 años de este tratamiento.
  • La válvula más frecuentemente afectada es la aórtica, seguida de la mitral.
  • Cuando es necesario tratar una valvulopatía en pacientes que han sido tratados previamente con radioterapia, las técnicas percutáneas suelen ser el tratamiento de elección.
  • Entre los pacientes sometidos a técnicas trans-catéter para el tratamiento de patologías valvulares, aquellos con radioterapia previa tienen mayor riesgo de algunas complicaciones, como insuficiencia cardiaca tras el procedimiento o necesidad de marcapasos permanente, pero los resultados son básicamente comparables a los de los pacientes sin radioterapia previa y mejores que los de la cirugía.

Referencias

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