Dr. José Valencia Martín - Unidad de Hemodinámica. Hospital General Universitario de Alicante.
Los aneurismas coronarios o dilataciones de un segmento coronario por encima de 2 veces el calibre normal de la arteria afecta son un hallazgo no del todo infrecuente en los laboratorios de hemodinámica. Suelen ser hallazgos incidentales y es relativamente rara su participación en eventos isquémicos agudos si bien hay varios casos descritos en la literatura que demuestran si no inocencia.
Se han relacionado con enfermedades autoinmunes como el síndrome de Kawasaki o con la utilización de stents fármaco-activos de primera generación o stents bioabsorbibles, cuando las dosis de fármaco antiproliferativo y su liberación al vaso tratado eran mucho mayores y de mayor impredicibilidad que las que se producen con lo stents actuales de tercera generación.
Presentamos el caso de un varón de 63 años con antecedentes de dislipemia, hipertensión y cardiopatía isquémica crónica con implante de stents coronarios múltiples tanto en coronaria derecha como izquierda. Es remitido a nuestra unidad por aparición de angina de esfuerzo progresiva en el último mes hasta hacerse de mínimos esfuerzos.
La coronariografía izquierda muestra lesiones moderadas multisegmento y los stents previos de descendente anterior y marginal permeables sin reestenosis. La coronaria derecha sin embargo muestra la presencia de un aneurisma en su segmento proximal con lesión significativa justo distal al aneurisma y una dudosa imagen de lesión proximal al mismo, pero de difícil visualización por la presencia del mismo aneurisma (figuras 1 y 2). Ante dichos hallazgos se procede a realizar angioplastia multisegmentaria sobre dicha coronaria.
Se utiliza un catéter guía JR4 de 6F con una guía Versaturn (Abbott®). Se empieza implantando un stent directo Resolute Onyx (Medtronic®) 3.5x12 mm en la lesión entre stents y se utiliza el balón del stent para predilatar las lesiones pre y post aneurisma (figura 3). Se produce disección dentro del aneurisma (figura 4). Como estrategia para tratar dichas lesiones y el aneurisma se opta por implantar un stent graft Papyrus (Biotronik®) 3.5x15 mm ajustándolo a la lesión distal y al origen del aneurisma para conseguir su completa exclusión y posterior trombosis (figura 5 y 6).
Posteriormente se implanta otro stent fármaco-activo Resolute Onyx 4x15 mm ajustándolo al origen del aneurisma e inicio del stent graft (figura 7) obteniendo un muy buen resultado angiográfico final (figura 8). El paciente fue dado de alta al día siguiente de la intervención y seis meses después del mismo permanece asintomático para angina y no ha precisado nuevos estudios.
El caso aquí presentado presenta la incógnita que representa el abordaje de los aneurismas coronarios, máxime si aparecen junto a lesiones coronarias significativas. No existe evidencia científica de peso que determine cuál debe ser el manejo de dicho tipo de lesiones, si bien, en caso de implantar stents la imposible aposición de los struts a la pared del aneurisma por la propia morfología del aneurisma hace aconsejable evitar este fenómeno y ello es posible con la utilización de los stents grafts. El inconveniente de dichos stents estribaría en su mayor porcentaje de reestenosis, si bien, el desarrollo ya muy próximo de stents grafts fármaco-activos puede eliminar dicho inconveniente.
Figura 1. Coronariografía diagnóstica de coronaria derecha. Se observan los stents previos, dos en el segmento medio, y uno en el distal.
Figura 2. Coronariografía derecha en diferentes proyecciones mostrando el aneurisma a nivel proximal con lesiones tanto a nivel proximal como distal al mismo, así como lesión en el gap entre los stents del segmento medio.
Figura 3. Implante de stent directo en segmento medio y predilatación de las lesiones perianeurisma.
Figura 4. Resultado tras implante de stent y predilatación.
Figura 5. Posicionamiento e inflado del stent graft a nivel del aneurisma.
Figura 6. Resultado tras el implante del stent graft con desaparición del aneurisma.
Figura 7. Implante de stent en segmento proximal.
Figura 8. Resultado final.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Coronary Aneurysm: An Enigma Wrapped in a Mystery
Davide Carino, Arvind Agarwal, Mrinal Singh, Judith Meadows, Bulat A. Ziganshin, John A. Elefteriades
Aorta (Stamford) 2019 Jun; 7(3): 71–74.
2. Coronary Artery Aneurysm in Kawasaki Disease: Coronary CT Angiography through the Lens of Pathophysiology and Differential Diagnosis
Jenica Thangathurai, Mariya Kalashnikova, Masato Takahashi, Jerold S. Shinbane
Radiol Cardiothorac Imaging. 2021 Oct; 3(5): e200550.
3. Percutaneous Management of a Coronary Bifurcation Aneurysm with Mesh-Covered Stents and the Simultaneous Kissing Stent Technique
Gabriele Crimi, Davide Bartolini, Sandro Bellotti, Alessandro Iannone, Paolo Rubartelli
Tex Heart Inst J. 2015 Aug; 42(4): 397–399.
4. Rationale and design of a multicenter, international and collaborative Coronary Artery Aneurysm Registry (CAAR) Iván J. Núñez‐Gil, Luis Nombela‐Franco, Rodrigo Bagur, Mario Bollati, Enrico Cerrato, Emilio Alfonso, Christoph Liebetrau, José María De la Torre Hernandez, Benjamín Camacho, Rafael Mila, Ignacio J. Amat‐Santos, Fernando Alfonso, Ramón Rodríguez‐Olivares, Santiago J. Camacho Freire, Íñigo Lozano, Víctor Alfonso Jiménez Díaz, Davide Piraino, Roberto Adriano Latini, Gisela Feltes, Jose Antonio Linares, Massimo Mancone, Alfonso Ielasi, Alejandro Sánchez‐Grande Flecha, Agustín Fernández Cisnal, Fabrizio Ugo, Jesús M. Jiménez Mazuecos, Pierluigi Omedè, Marco Pavani, Pedro A. Villablanca, Boshra F. Louka, Antonio Fernández‐Ortiz, on behalf of the CAAR Investigators Clin Cardiol. 2017 Aug; 40(8): 580–585.
5. Coronary Artery Aneurysm: Evaluation, Prognosis, and Proposed Treatment Strategies Azeem S. Sheikh, Ahmed Hailan, Tim Kinnaird, Anirban Choudhury, David Smith Heart Views. 2019 Jul-Sep; 20(3): 101–108.
