Angina estable con coronarias epicárdicas normales

Autor: José Valencia. Unidad de Hemodinámica y cardiología intervencionista. Hospital General Universitario Dr. Balmis, Alicante.

Presentamos el caso de una paciente mujer de 74 años, estudiada por el servicio de Cardiología de nuestro hospital por angina de esfuerzo. Como antecedentes de interés únicamente destacar la presencia de múltiples factores de riesgo cardiovascular como hipertensión diabetes no insulano-dependiente e hipercolesterolemia.

Dentro del estudio cardiológico que se le realizó estaba una eco de esfuerzo que resultó no concluyente por criterios de frecuencia, negativa para la inducción de isquemia, y que objetivó insuficiencia cronotropa, así como una mala clase funcional. Por ello y ante la persistencia de síntomas se decidió solicitar una coronariografía.

La misma mostró coronarias epicárdcas con irregularidades parietales pero sin lesiones significativas (figura 1). Por ello se decidió realizar en un segundo acto un estudio de microcirculación con test de vaso reactividad con acetilcolina.

Figura 1. Coronariografía, imágenes de coronaria izquierda y derecha mostrando ausencia de lesiones significativas.

El procedimiento se realizo vía arterial radial izquierda con introductor 6F, catéter guía XB3 6F y guía de presión Pressurewire X® (Abbott©) con sistema Coroventis de software. La hiperemia máxima se obtuvo con bolo de adenosina intracoronaria. La guía se alojó a nivel de descendente anterior con el transductor de presión y temperatura en su segmento distal (ha de ser posicionada al menos a 6 cm del borde del catéter guía). Se obtuvieron los siguientes parámetros de fisiología coronaria: FFR (reserva fraccional de flujo) 0.90, CFR (reserva coronaria) 1.8 e IMR (índice de resistencia microvascular) 38. Los parámetros de CFR e IMR resultaron ambos patológicos al ser el primero menor de 2 y el segundo mayor de 25, lo que implicaba una alteración profunda de la microcirculación con disfunción estructural además de funcional (figura 2).


Figura 2. Resultado del estudio de fisiología coronaria mostrando parámetros alterados de CFR e IMR.

Acto seguido se procedió a la realización del test de vasorreactividad con inyecciones intracoronarias de acetilcolina a concentraciones crecientes. A la tercera inyección con una dosis de 100 mcg se obtuvo una respuesta positiva con la aparición de clínica anginosa similar a la referida por la paciente con anterioridad, acompañada de cambios en el ECG (figura 3) y la presencia de espasmo coronario epicárdico muy marcado a nivel de la descendente anterior (figura 4) y que era reversible tras la administración de nitroglicerina intracoronaria (figura 5).

Figura 3. Cambios ECG tras la administración intracoronaria de 100 mcg de acetilcolina. Basal y tras dicha administración, más evidentes dichos cambios en derivaciones I, aVL V2, II y III

Figura 4. Coronariografía izquierda tras administración de 100 mcg de acetilcolina mostrando espasmo epicárdico intenso en descendente anterior.


Figura 5. Reversión del espasmo coronario tras la administración de nitroglicerina intracoronaria.

Con ello se llegó al diagnóstico de disfunción microvascular estructural y espasmo coronario epicárdico. Se recomendó al cardiólogo clínico que llevaba a la paciente a la adición a su tratamiento habitual de Ca-antagonistas tipo no dihidropiridínicos (tipo verapamilo o diltiacem, por tener mayor efetividad en el espasmo epicárdico que en el microvascular al presentar el primero mayor densidad de fibras musculares lisas sensibles a dicha familia farmacológica) así como un control muy estricto de todos los factores de riesgo cardiovascular de la paciente dado que este subgrupo de pacientes, a pesar de presentar coronarias epicárdicas normales y buena función ventricular izquierda presentan un pronóstico sensiblemente peor que los pacientes con función microvascular preservada. Dicho peor pronóstico se manifiesta con una mayor mortalidad derivada de una mayor incidencia de eventos cardiovasculares adversos, tanto cardiacos como extracardiacos (fundamentalmente a nivel cerebrivascular y renal).

El estudio de la microcirculación y de la vasorreactidad coronaria debería realizarse en todos aquellos pacientes con presencia de clínica anginosa (típica o en forma d equivalentes anginosos tipo disnea de esfuerzo) con resultado positivo o al menos dudoso en alguna prueba objetiva de isquemia y con ausencia de lesiones significativas en el árbol coronario.

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