AUTORA: Ana M. Planas del Viejo - Hospital de la Ribera
Introducción
En pacientes con enfermedad multivaso tratados por intervencionismo coronario percutáneo (ICP), la complejidad anatómica y su influencia en el pronóstico son de especial importancia. La introducción del score SYNTAX ayuda a decidir la vía de revascularización óptima en estos pacientes.
Descripción del caso
Varón de 62 años remitido a consulta de cardiología por su médico de atención primaria por alteraciones ECG. El trazado ECG mostraba ondas Q en derivaciones laterales (V4- V6) junto con isquemia subepicárdica en dichas derivaciones.
El paciente refería clínica de epigastralgia en relación con los esfuerzos de unos 2 años de evolución.
Como antecedentes era hipertenso y dislipémico.
Se realizó una ecocardioscopia en consulta que objetivó un ventrículo izquierdo de diámetros conservados, con afectación multisegmentaria de la contractilidad con acinesia de segmentos septales anteriores mediocapicales, anteriores medioapicales y y posteriores medioapicales, Aceptable contractilidad únicamente segmentos anterobasales y posterolaterales mediobasales. FEVI severamente reducida (FEVI 30%).
Se instauró tratamiento con sacubitrilo/valsartán, betabloqueantes, antagonistas de los receptores mineralcorticoides, AAS y estatinas, y se solicitó coronariografía de forma preferente.
Se realizó coronariografía (Imágenes 1-5) que objetivó:
Predominancia izquierda.
TC sin lesiones.
DA lesión subtotal (99%) u oclusión crónica con presencia de un microcanal intensamente calcificada a nivel proximal con vaso distal visualizado a través de circulación colateral homocoronaria.
CX con lesión significativa (75%) a nivel proximal.
Ateromatosis no significativa a nivel de Marginal dominante. Oclusión crónica a nivel del origen de DP izquierda, con vaso distal de aceptable calibre.
CD vaso de escaso desarrollo con lesión severa proximal. Da escasa circulación colateral a territorio de DA.
Imagen 1: Oclusión de DA proximal y DP de CX.
Imagen 2: Oclusión de DP de CX
Imagen 3: Oclusión DA proximal y estenosis severa CXp.
Imagen 4: Oclusión de DP y estenosis severa CXp.
Imagen 5: CD hipoplásica con estenosis severa proximal.
Se calculó el Syntax Score I que fue de 31,5 y el Syntax score II recomendó como tratamiento la cirugía. Se informó al paciente y familiares, y desestimaron la cirugía por lo que se programó para un segundo tiempo tras añadir clopidogrel.
El intervencionismo coronario (ICP) se llevó a cabo dos semanas más tarde por acceso arterial radial derecho.
ICP sobre oclusión crónica de DP izquierda: Catéter guía EBU 3.5/6F. Intento de cruce con una guía Fielder XT-A con apoyo de un microcatéter Finecross no pudiendo avanzar distalmente, por lo que se cambió a una guía Gaia Second con la que finalmente se consiguió cruzar la oclusión. Predilatación a nivel de la oclusión con balones Saphire de 1,0x10 mm y 1,5x15 mm. Seguidamente y tras cambio de guia a Sion Blue se predilató con balón de mayor diámetro 2,0x15 mm y se implantó un stent farmacoactivo Onyx Frontier 2,25x38 mm. Postdilatación proximal con balón NC 2,5 x15 mm (Imágenes 6-7).
Imagen 6: ICP en DP. Avance de guía Gaia 2nd. Predilatación con balón 2,0x15 mm.
Imagen 7: Implante de stent en DP y posdilatación intrastent.
ICP sobre CXp: Se dejó la guía Sion Blue a la IVP y se pasó otra guía a la 1ª marginal (protección de rama lateral). Predilatación con balón SC 3,0x12 mm e implante de stent farmacoactivo Onyx Frontier 3,5x22 mm. Postdilatación proximal con balón NC 3,5x12 mm (Imagen 8).
Imagen 8: Resultado angiográfico final.
Buen resultado angiográfico del ICP sobre CX (Imagen 9).
Imagen 9: Buen resultado angiográfico final sobre CX.
ICP oclusión crónica DA: Se intentó avanzar una guía Fielder XT-A con ayuda de un microcateter Finecross consiguiendo hacer cierto progreso, pero siendo incapaz de avanzar a nivel del tercio distal de la oclusión por lo que se cambió a una guía Gaia Second con la que finalmente se consiguió acceder a la DA distal. Tras cambio de guía a Sion Blue se predilató la DA próximo medial con balón SC 1,5x15 mm y 2,0x15 mm (Imagen 10).
Imagen 10: Avance de guía y predilatación a nivel de DA.
Seguidamente, se valoró con IVUS la DA para determinar tanto el diámetro del vaso como cuantificar la calcificación del mismo y, por lo tanto el tratamiento más adecuado. Se apreció la presencia de una lesión larga que afectaba desde el ostium de la DA hasta su segmento distal con presencia de calcio profundo con un arco < 180 grados, así como avance subintimal de la guía intracoronaria en el segmento medio (Imagen 11).
Imagen 11: Secuencias de IVUS a nivel de DA.
Se predilató nuevamente la DA media con balón NC 2.5x20 mm, scoring balón 3x13 mm y balón NC 3,5x12 mm en DA proximal (Imagen 12). Implante de 3 stents farmacoactivos Onyx Frontier 2.75x38 mm + 3,5x38 mm y 3,5x12 mm hasta ostium DA (Imagen 13). Postdilatación distal con balón NC 3,0x8,0 mm. Buen resultado angiográfico y por IVUS (Imágenes 14-15).
Imagen 12: Predilatación con Scoring balón a nivel de DA proximal.
Imagen 13: Implante de 3 stents solapados desde DAm hasta DA ostial.
Imagen 14: Resultado angiográfico final.
Imagen 15: Resultado final por IVUS a nivel de DA.
Conclusiones
La elección entre la cirugía coronaria y el intervencionismo coronario en pacientes con enfermedad multivaso (enfermedad de 2 y 3 vasos) está influenciada por diversos factores, incluyendo el número de vasos afectados, la cantidad de miocardio dependiente de esos vasos, la complejidad anatómica de las lesiones, la posibilidad de revascularización completa, las comorbilidades del paciente, como puede ser la diabetes, y por último, la preferencia del paciente.
En el momento de la decisión, el paciente debe ser informado sobre los riesgos de cada técnica, incluyendo mortalidad, ictus y la necesidad de nueva revascularización.
El riesgo de muerte, ictus y la necesidad de nueva revascularización son los eventos pronóstico más importantes en los pacientes que requieren revascularización coronaria con cirugía o con intervencionismo coronario.
Las guías de revascularización miocárdica de la ESC del año 2018 hacen una recomendación clase I tanto para revasularización quirúrgica como percutánea en el caso de enfermedad de 2 vasos con afectación de la DA proximal, mientras que en el caso de enfermedad de 3 vasos (en paciente no diabético) la recomendación varía en función de la complejidad anatómica calculada mediante el Syntax score. Aquellos pacientes con Syntax score < 22 tienen una recomendación clase I tanto para cirugía como para intervencionismo, mientras que en aquéllos con un Syntax score >22 la recomendación es clase I para cirugía y clase III para intervencionismo coronario (1).
La mejor evidencia actual disponible sobre los objetivos individuales de mortalidad e ictus proviene de un metaanálisis publicado en 2018 que recoge 11 ensayos aleatorizados comparando cirugía e intervencionismo.
En este metaanálisis la mortalidad global era favorable a la cirugía a los 5 años (11,9 vs 8,9%, HR 1,28, 95% IC 1,09-1,49). El riesgo de muerte era significativamente mayor en aquellos pacientes diabéticos (15,5 vs 10,0%, HR 1,48, 95% IC 1,19- 1,84), pero no en los no diabéticos (8,7 vs 8,0%, HR 1,08, 95% IC 0,86- 1,36) (2).
Por lo que respecta al ictus, la incidencia hallada en este metaanálisis fue menor para el intervencionismo tanto a 30 días (0,4 vs 1,2% HR 0,36, 95% IC 0,20-0,65) como a los 5 años (2,7 vs 3,6% HR 0.75, 95 IC 0.56-0.99) (3).
En cuanto a la complejidad de las lesiones coronarias, un Syntax score alto tiene un efecto significativo en la diferencia entre cirugía e intervencionismo en pacientes con enfermedad multivaso.
El Syntax score fue desarrollado durante el ensayo Syntax para clasificar a los pacientes de acuerdo a la severidad de su enfermedad coronaria. El score incorpora características de la complejidad de las lesiones, localización y el número de lesiones. Scores más bajos predicen mejor pronóstico con intervencionismo (4).
El análisis de subgrupos basado en el Syntax score mostró que el beneficio de la cirugía era mayor entre los pacientes con scores intermedios (22-32) o altos (≥33) con una incidencia menor de eventos adversos a 3 y 5 años.
Una de las críticas al Syntax score (más tarde denominado Syntax Score I) era que no incluía ninguna variable clínica.
En un intento de mejorar la capacidad de predicción del Syntax I, se desarrolló el Syntax Score II que recoge 8 variables clínicas: edad, aclaramiento de creatinina, función ventricular, presencia de enferemedad de TC no protegido, arteriopatía periférica, sexo femenino y enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica.
Este score es capaz de predecir mejor la mortalidad a largo plazo en pacinetes con enfermedad coronaria compleja con respecto al score exclusivamente anatómico del Syntax I (5).
En resumen, la evidencia actual en la revascularización de pacientes con enfermedad coronaria estable y afectación multivaso sugiere que aquellos pacientes con scores de complejidad coronaria moderada- alta, diabéticos, con disfunción ventricular y con escasa morbilidad asociada sean referidos a cirugía.
No obstante, la mejora continua de las diferentes técnicas intervencionistas que hacen más probable el lograr una revascularización completa y obtener unos excelentes resultados, así como la llegada de nuevos stents farmacoactivos disponibles hace que la controversia con respecto a la revascularización de este tipo de pacientes siga abierta.
Otros factores que hay que tener en cuenta en la elección del tratamiento son la preferencia del paciente, que obtiene una recuperación total más precoz, así como conocer los resultados de cada una de las técnicas (cirugía vs intervencionismo) en nuestro entorno y que pueden decantar la decisión en uno u otro sentido.
Bibliografía
1.- The Task Force on myocardial revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2019) 40, 87–165
2.- Head SJ, Milojevic M, Daemen J, et al. Mortality after coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention with stenting for coronary artery disease: a pooled analysis of individual patient data. Lancet 2018; 391:939.
3.- Head SJ, Milojevic M, Daemen J, et al. Stroke Rates Following Surgical Versus Percutaneous Coronary Revascularization. J Am Coll Cardiol 2018; 72:386.
4.- Sianos G, Morel MA, Kappetein AP, et al. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. EuroIntervention 2005; 1:219.
5.- Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, et al. Anatomical and clinical characteristics to guide decision making between coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for individual patients: development and validation of SYNTAX score II. Lancet 2013; 381:639.
