INTRODUCCIÓN
Los procedimientos de tratamiento de la estenosis aórtica en los que se implanta una prótesis de pequeño tamaño son frecuentes, tanto con cirugía de sustitución valvular aórtica (SVA) como con implantación transcatéter de válvula aórtica (TAVI). Entre el 22% y el 44% de las SVA se realizan con prótesis con un diámetro de 21 mm o menor1, y en más del 30% de los procedimientos TAVI se llevan a cabo en pacientes con un área valvular de < 430 mm2 o inferior2-5. Esto es especialmente frecuente en mujeres1 y en procedimientos de TAVI realizados para tratar bioprótesis aórticas degeneradas6,7.
Los pacientes con anillo aórtico pequeño tienen un mayor riesgo de presentar gradientes trans-protésicos elevados. Para que un procedimiento de TAVI sea considerado con éxito, el gradiente medio trans-protésico debe ser inferior a 20 mmHg y la velocidad trans-protésica mediante estudio ecocardiográfico a 30 días inferior a 3 m/s8.
Por otra parte, se considera que existe un mis-match de la prótesis (prótesis con un diámetro efectivo menor del que le correspondería al paciente según su superficie corporal) cuando el área efectiva es inferior a 0,85 cm2/m2, siendo el mis-match severo cuando este valor es menor de 0,65 cm2/m2. En pacientes con un índice de masa corporal mayor de 30 kg/m2, se considera mis-match moderado cuando el área valvular es 0,55-0,70 cm2/m2, y mismatch severo cuando es inferior a 0,55 cm2/m2.
Todo esto tiene una gran trascendencia clínica, puesto que el mis-match de la prótesis se asocia a un peor pronóstico a largo plazo, con implicaciones en una mayor tasa de degeneración de la prótesis incluso en una mayor mortalidad9 (Figura 1).
Figura 1. Influencia del mis-match severo en la mortalidad en pacientes tratados con TAVI8.
INFLUENCIA DEL TIPO DE DISPOSITIVO EN LA FRECUENCIA DE MISMATCH TRAS LA TAVI.
Uno de los aspectos que influyen en los gradientes trans-protésicos de la TAVI es el dispositivo implantado. Las prótesis auto-expandibles supra-anulares tienen una incidencia menor de mis-match que las expandible con balón (intra-anulares). En el estudio CHOICE, que comparó de forma aleatorizada los dispositivos de Edwards y Corevalve en 240 pacientes, en los tratados con prótesis Corevalve el gradiente medio fue significativamente inferior (6,6 vs. 8,9 mmHg, p<0,001)10. Además de que en el dispositivo Corevalve las valvas tienen una disposición supra-anular, también hubo “oversizing” en una proporción mayor de pacientes (17,7% vs 12,8% en 23 los pacientes tratados con dispositivo de Edwards; p<0,001)10.
Estas ventajas hemodinámicas de la prótesis Corevalve son especialmente evidentes en pacientes con anillos pequeños. En un estudio que combinó los resultados del ensayo aleatorizado CHOICE con el registro CHOICE-extend, el tradiente pico trans-valvular fue significativamente inferior con Corevalve tanto en pacientes con anillo aórtico > 23 mm (12,7 vs 19,8 mmHg con Corevalve y Edwards, respectivamente; p<0,001) como en aquellos con anillo ≤ 23 mm (11,6 vs. 23,5 mmHg con Corevalve y Edwards, respectivamente; p<0,001), pero las diferencias son más evidentes con anillos ≤ 23 mm11. Lo mismo ocurre con el mis-match, que ocurrió en el 21,7% y 43,3% con Corevalve y Edwards, respectivamente, en pacientes con anillos > 23 mm (p=0,008) y en el 33,3% y 59,2%, con Corevalve y Edwards, respectivamente, en pacientes con anillos > 23 mm (p=0,029)11.
Estos datos apoyan la utilización de prótesis autoexpandibles supra-anulares en pacientes con alto riesgo de presentar gradientes elevados de la prótesis post-procedimiento y mismatch, como ocurre con las mujeres con anillo pequeño y en los procedimientos valve-in-valve.
Actualmente, se encuentra en marcha un estudio aleatorizado (Clinical trials NCT04722250) para comparar los dispositivos Corevalve Evolut y el dispositivo Sapien de Edwards, con objeto de determinar el beneficio del primero en el tratamiento de los pacientes con anillos pequeños. Este estudio (SMall Annuli Randomized To Evolut™ or SAPIEN™ Trial (SMART)) pretende incluir 700 pacientes con estenosis aórtica severa con un anillo aórtico ≤ 430 mm2 medido mediante TAC cardiaco, y aleatorizarles a razón 1:1 TAVI con dispositivo Evolut o Sapien 3/Ultra. Los end-point primarios son: 1) La combinación de muerte, ictus incapacitante o rehospitalización por insuficiencia cardiaca a 12 meses; y 2) Disfunción de la prótesis a 12 meses.
MECANISMOS PARA REDUCIR LOS GRADIENTES TRAS LA IMPLANTACIÓN DE TAVI.
A pesar de que las prótesis autoexpandibles supra-anulares presentan menores gradientes que las expandibles con balón (intra-anulares), una proporción importante de pacientes tratados con las primeras continúan presentando gradientes demasiado elevados tras el procedimiento12,13. Según datos del registro STS/ACC TVT, el 5,3% de los 42.174 pacientes con estenosis aórtica de válvula nativa y el 27% de los procedimientos valve-in-valve tratados con prótesis supra-anulares presentaron mis-match severo12. En el estudio Evolut Low-Risk, realizado en pacientes de bajo riesgo, esta proporción –según los criterios VARC-2- fue inferior (1,1%)13. En cualquier caso, este no deja de ser un problema importante de los procedimientos TAVI, por lo que uno de los objetivos de estos procedimientos debe ser obtener unos gradientes lo más bajos posibles. Entre estas recomendaciones pueden encontrarse el posicionamiento alto de la prótesis, la post-dilatación e incluso la ruptura de la prótesis biológica en procedimientos valve-in-valve.
CONCLUSIONES
Entre los pacientes remitidos para TAVI, existe una proporción importante de casos en los que existe riesgo elevado de presentar gradientes trans-protésicos elevados e incluso mis-match de la prótesis. Esto ocurre, por ejemplo, con los pacientes con anillo aórtico pequeño y los procedimientos valve-in-valve. En estos casos, la utilización de prótesis autoexpandibles supra-anulares, como es el caso del dispositivo Corevalve, puede presentar ventajas hemodinámicas.
REFERENCIAS
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