Ana Maria Serrador Frutos - H.CLINICO UNIVERSITARIO DE VALLADOLID
Introducción
Antecedentes Personales:
Varón, 69 años
Exfumador. HTA.
Antecedentes Cardiológicos:
-Cateterismo en 1984 sin lesiones significativas
-FA paroxística detectada en Holter ECG
Historia Actual:
-En estudio por palpitaciones y disnea de grandes esfuerzos.
-ETT: FEVI levemente reducida (48-50%). Hipocinesia inferior. No valvulopatías.
-ECG: ritmo sinual 70x. No q ni qS. No alt repolarización.
Descripción del caso
Coronariografía (figuras 1,2,3):
Coronaria derecha media con oclusión crónica.
DA sin lesiones y CX media estenosis severa tras 1ªOM y próxima al único ramo donante de circulación colateral a CD
Se realiza estudio funcional virtual de la lesión mediante QRF (figura 4) con valor de 0,73, funcionalmente significativa
Planteamiento del caso:
Teniendo en cuenta que la zona a tratar presenta el único ramo donante de CC a CD ocluida crónica, ¿cuál sería la mejor actitud?
A)Antes de nada… estudio de viabilidad inferior.
B) Abordar primero la CTO para no comprometer la circulación colateral con la ICP de la Cx
C) ICP a Cx protegiendo la rama colateral
D) ICP a Cx sin proteger la rama.
Se realiza prueba de detección de isquemia mediante SPECT (figura 5) que muestra isquemia extensa en todo el territorio de la CD y CX.
Procedimiento intervencionista:
Se selectiviza el TCI con catéter EBU 3,5 6F Adroit
Se pasa guía Versaturn a DA, CX y OM.
Se realiza IVUS pre-procedimiento a CX donde se observa (figura 6):
-Placa fibrolipídica muy severa distal
-Placa severa a nivel de la bifurcación CX-OM, con 120-130º de calcio
-Sin compromiso de origen de ramo marginal
-Placa fibrolipídica no significativa proximal a nivel de origen de arteria donante de colaterales
Lo que significa que estamos ante una bifurcación 0,1,0 con importante componente de calcio que precisa preparación de la placa.
Ante la información de las técnicas anteriormente realizadas y apoyándonos en la información del IVUS optamos por la estrategia de PROVISIONAL STENTING para el tratamiento de la lesión de CXdistal en bifurcación con OM ya que no existe compromiso significativo de rama lateral.
En primer lugar se realiza Predilatación con balón NC (no compliante) 2.5 x 15mm (figura 7) y posteriormente se realiza implante de stent 2.5 x 30 mm y POT con NC 3 x 8 mm (figura 8) con aparente buen Resultado angiográfico (figura 9)
Se realiza IVUS post-procedimiento donde se observa (figura 10):
-Leve infraexpansión distal
-Sin compromiso de origen de ramo marginal
-Pequeña disección borde proximal del stent
Por ello se realiza, Postdilatación distal con balón
NC 3 x 8 mm e implante proximal de stent 3.5 x 13 mm. (Figura 11) sin pérdida del ramo donante de circulación colateral.
Se realiza nuevo iVUS post-implante para comprobación final (figura 12) y se comprueba:
-Sin datos de infraexpansión ni malaposición
-Sin compromiso de origen de ramo marginal
-Sin pérdida del ramo donante de CC.
Por último se realiza una angiografía final sin guía con buen resultado y sin complicaciones. (figura. 13)
Conclusiones/Discusión
MENSAJES FINALES
PREDICTORES DE FRACASO
Estenosis SB ≥ 90% (Enf difusa > focal)
Estenosis proximal MV ≥ 50% desplazamiento de placa
Longitud lesión SB > 10 mm
Calcificación severa SB
Ángulo bifurcación > 75º
Síndrome coronario agudo
ESTRATEGIA DE RESCATE:
Low profile balloon / Microcatheter
Kissing balloon + re-POT // Dilatación SB con NC + re-POT
Técnica de 2 stents (T, TAP, Culotte)
Adecuada preparación de la placa + técnicas de imagen intracoronaria
Jailed-wire reduce riesgo de oclusión y facilita reapertura
¿Tratar primero CTO o la arteria donante de colaterales?
CONCLUSIONES
Estrategia PROVISIONAL STENTING eficaz en el tratamiento de lesiones en bifurcación sin compromiso significativo de rama lateral.
La imagen intracoronaria ha sido fundamental en este caso para la optimización de la angioplastia
Figuras 1,2,3. Coronariografía: CD ocluida crónica, DA sin lesiones significativas y CXm-OM bifurcación 0,1,0 y ramo donante único de CC a CD.
Figura 4. Estudio funcional virtual de CXm tras OM mediante QRF. (significativa)
Figura 5. SPECT cardiaco que muestra isquemia extensa en todo el territorio de la CD y CX.
Figura 6. IVUS pre-procedimiento a CX
Figura 7. Predilatación con balón NC (no compliante) 2.5 x 15mm.
Figura 8. Implante de stent 2.5 x 30 mm y POT con NC 3 x 8 mm
Figura 9. Resultado angiográfico
Figura 10. IVUS post-implante stent
Figura 11. Postdilatación distal con balón.
NC 3 x 8 mm e implante proximal de stent 3.5 x 13 mm. Resultado final
Implante stent 3.5x13 mm
Figura 12. IVUS post-implante Segundo stent
Figura 13. Resultado angiográfico final
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