Manuel Vargas - Hospiten Rambla.

Introducción

Se trata de un varón de 65 años con antecedentes de Hipercolesterolemia, Hipertensión y exfumador que sufre un síndrome coronario agudo en 2005, implantándose un stent convencional de 3x18 mm en coronaria derecha media.

Ingresa en diciembre de 2012 por angina mixta inestable, apreciándose que existe una restenosis oclusiva pre-stent. La oclusión no tiene muñón, es pre-stent y presenta un buen lecho distal con circulación colateral desde la coronaria izquierda por ramas septales.


Figura 1

La causa de la restenosis oclusiva puede ser una lesión severa prestent ya presente en el cateterismo del 2005 así como infraexpansión del stent implantado como se muestra en la radiopacidad del stent.


Figura 2

Descripción del caso

Se realiza un intento anterógrado de desoclusión con diferentes guías específicas para oclusiones crónicas, apreciándose que las guías no consiguen canalizar la oclusión, saliendo de forma permanente a espacio subintimal. Se programa por tanto para una desoclusión programada por vía retrógrada.

En este paciente la desoclusión anterógrada es muy compleja, el hecho de tener un stent implantado puede dificultar mucho el éxito del procedimiento. Mostramos un procedimiento sencillo, en el que se utilizan menos recursos de los esperados y en el que el rendimiento de la técnica es muy alto.

Para la realización de un procedimiento retrógrado es preciso el acceso con dos catéteres guía, preferiblemente 7 retrógrado y 8 anterógrado. La elección de los catéteres ha de ser adecuada al procedimiento, de tal manera que incrementará el soporte pasivo de una forma importante, y al tener más lúmen el catéter guía permitirá utilizar técnicas de intervencionismo complejo que pueden ser necesarias en algún momento del procedimiento. En este caso concreto se eligió un EBU 3,5 7F Launcher un JR 4 8F SH, también Launcher.

La elección de catéter guía anterógrado con agujeros laterales (SH) permite una descarga del contraste a la aorta así como mantener una presión adecuada en el catéter guías si existe lesión ostial.

Aunque no existan canales septales claros es posible la conexión mediante guías especiales como la guía Sion de Asahi.

Figura 3

En este caso concreto se utilizó un microcatéter corsair de 150 cms (Asahi) y una guía Sion, de punta hidrofóbica, siendo el resto de la guía hidrofílica.


Figura 4

Se consigue recanalizar el stent retrógradamente, como se puede apreciar y pasar la misma referida guía a CD proximal, recanalizando la oclusión sin dificultad, de distal a proximal.


Figura 5

Se avanza la guía retrógradamente hasta el catéter guía y se avanza el Corsair hasta el catéter guía.


Figura 6

Posteriormente se retira la guía con la que habíamos trabajado y se cambia por una guía especifica de externalización, como es la RG3, una guía de punta floppy, 300 cms y 0,010’’, sustituye a la guía de Rotablator que utilizábamos hasta hace poco para este cometido.


Figura 7

Así ya tenemos un loop hecho y a través de esta guía dilataremos, ya de forma anterógrada con balón Sprinter NC de 3,5x15 mm.


Figura 8

Esto permitiría implantar tres stents farmacoactivos solapados Resolute de 3,5x30 mm, 3,5x26 mm y 3,5x22 mm con este resultado final.


Figura 9

Conclusiones

Esto demuestra como con dos catéteres guía, dos guías de angioplastia y un microcatéter se puede resolver un caso complejo como estos sin precisar un excesivo despliegue de medios.

Demuestra la importancia de los soportes de los catéteres, la utilización de balones NC para que quede perfectamente preparadas las lesiones y el uso de stents farmacoactivos con muy buenos resultados a largo plazo permitirá que este paciente permanezca asintomático.

Bibliografía

P. Tajti, D. Karmpaliotis, K. Alaswad, et al.
Hybrid Approach to Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention.
Update From the PROGRESS CTO Registry. J Am Coll Cardiol Intv., 11 (2018), pp. 1325-1335

L. Azzalini, M. Vo, J. Dens, P. Agostini.
Myths to Debunk to Improve Management.
Referral, and Outcomes in Patients With Chronic Total Occlusion of an Epicardial Coronary Artery. Am J Cardiol., 116 (2015), pp. 1774-1780

A.R. Galassi, M. Boukhris, S.D. Tomasello, et al.
Incidence, treatment, and in-hospital outcome of bifurcation lesions in patients undergoing percutaneous coronary interventions for chronic total occlusions.
Coron Artery Dis., 26 (2015), pp. 142-149

A. Avran, M. BouKhris, L. Drogoul, E.S. Brilakis.
An algorithmic approach for the management of ostial right coronary artery chronic total occlusions.
Catheter Cardiovasc Interv., 92 (2018), pp. 515-521

P. Tajti, M.N. Burke, D. Karmpaliotis, et al.
Prevalence and Outcomes of Percutaneous Coronary Interventions for Ostial Chronic Total Occlusions: Insights From a Multicenter Chronic Total Occlusion Registry.
Can J Cardiol., 34 (2018), pp. 1264-1274

J.E. Guelker, A. Bufe, C. Blockhaus, et al.
In-hospital outcomes after recanalization of Ostial chronic total occlusions.
Cardiovasc Revasc Med., (2019),

L. Azzalini, R. Dautov, S. Ojeda, et al.
Procedural and Long-Term Outcomes of Percutaneous Coronary Intervention for In-Stent Chronic Total Occlusion.
J Am Coll Cardiol Intv., 10 (2017), pp. 892-902

A.R. Galassi, G.S. Werner, M. Boukhris, on behalf of the EuroCTO Club, et al.
Percutaneous recanalisation of chronic total occlusions: 2019 consensus document from the EuroCTO Club.
Eurointervention, 15 (2019), pp. 198-208

Lo siento, debes estar conectado para publicar un comentario.

Contenido relacionado que podría interesarte: