Francisco Pomar Domingo - Hospital de la Ribera
Introducción
La rotura del tabique ventricular (RTV) es una rara complicación del infarto agudo de miocardio con una incidencia actual del 0,2-0,3% (1). Esta baja incidencia tiene como consecuencia la falta de experiencia en el manejo se estos pacientes.
Descripción del caso
Mujer de 62 años, sin antecedentes de interés, que nos fue remitida al hospital por un infarto de localización anterior de 2 días de evolución. La paciente no tenia dolor pero presentaba disnea. TA 100/80. FC 105 x’ Se auscultaba un soplo holosistólico en mesocardio. El ECG mostraba ondas Q con persistencia de ST elevado de V1-V4.
Nos solicitaron una coronariografía urgente que mostró oclusión de la arteria descendente anterior en su segmento medio (Figura 1), con resto de árbol coronario normal. Ante la sospecha de una complicación mecánica, tras la coronariografía, se realizó ventriculografía izquierda confirmando paso de contraste a ventrículo derecho por rotura del tabique ventricular en su porción apical de unos 13 mm (Figura 2). Se realizó angioplastia de la arteria ocluida y se colocó un balón de contrapulsación aórtico (BCIA).
La ecocardiografía posterior confirmó un defecto único en el tabique en su porción apical de 12 mm. En las siguientes horas la paciente evolucionó desfavorablemente con progresivo deterioro hemodinámico, a pesar del BCIA y administración de drogas vasoactivas.
Valorada por el heart team, dado que la RTV era única y no era grande, nos pareció abordable percutáneamente y se indicó el cierre con dispositivo Amplatzer como tratamiento definitivo o al menos como puente a una cirugía más tardía.
El procedimiento se realizó bajo anestesia general y con apoyo de ecografía transesofágica. Se canalizaron arteria y vena femoral izquierda, pues en la arteria femoral derecha llevaba el BCIA colocado en el procedimiento previo. Se administro heparina sódica 100 ui/kg y cefazolina. En primer lugar se creo un circuito arteriovenoso. Para ello, por arterial femoral se avanzó una guía hidrofílica hasta VI, pasándola a VD a través del defecto con intención de avanzarla hasta arteria pulmonar, pero se dirigió hasta cava superior donde se capturó con lazo introducido por vena femoral para externalizarla creando el loop (figura 3). A continuación, por el lado venoso se avanzó sin dificultad vaina dispensadora de 8F a través del defecto hasta VI (figura 4). Guiados por fluoroscopia y ETE, se posicionó en la RTV dispositivo Amplatzer MSD PI de 16 mm (figuras 5 y 6). Tras comprobar con ETE la ausencia de shunt sin interferencias con aparato mitral se procedió a liberar dispositivo.
La paciente mejoró rápidamente su situación hemodinámica permitiendo la retirada del BCIA y reducción del soporte inotrópico a las 24 horas del procedimiento. Sin embargo, en el séptimo día de evolución una ecocardiografía de control detectó nuevo shunt por probable extensión de la rotura a nivel más apical, adyacente al dispositivo implantado. La paciente de nuevo evolucionó con progresivo deterioro hemodinámico. Fue intervenida quirúrgicamente de forma programada cuando ya habían pasado dos semanas desde el diagnóstico inicial. En la intervención se observó que el Amplatzer estaba en su sitio, procediendo a cerrar el nuevo defecto con un parche protésico. La evolución posterior fue satisfactoria siendo dada de alta hospitalaria.
Conclusiones/Discusión
Las guías recomiendan la reparación quirúrgica precoz de la RTV como tratamiento de elección (1). Sin embargo, la cirugía antes de 7 días se asocia con una mortalidad muy elevada (2). En nuestra opinión, la actitud terapéutica podría depender de la situación hemodinámica y de las características anatómicas de la rotura. Casos seleccionados como el nuestro, con roturas únicas de menos de 15 mm, podrían tratarse percutáneamente de forma precoz, como alternativa terapéutica definitiva o como puente para poder realizar una reparación quirúrgica más tardía (3).
Imagen 1: DA ocluida en su segmento medio
Imagen 2: Ventriculografía OAI. Se observa paso de contraste desde VI a VD a traves de defecto tabique en su porción apical
Imagen 3: Creación de loop arteriovenoso
Imagen 4: Avance por el lado venoso de una vaina dispensadora 8F a través del defecto hasta VI
Imagen 5: Avance de dispositivo Amplatzer MSD PI y apertura del disco en lado izquierdo del tabique interventricular
Imagen 6: Liberación del dispositivo Amplatzer MSD PI de 16 mm
Bibliografía
1.-Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, Caforio ALP, Crea F, Goudevenos JA, Halvorsen S, Hindricks G, Kastrati A, Lenzen MJ, Prescott E, Roffi M, Valgimigli M, Varenhorst C, Vranckx P, Widimský P; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39:119-177.
2.- Elbadawi A, Elgendy I, Mahmoud K, et al. Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol Intv. 2019;18: 1825–1836.
3.- Jorge C, de Oliveira EI, Martins SR, Nobre A, da Silva PC, Diogo AN. Hybrid closure of postinfarction ventricular septal rupture enlargement after transcathether closure with Amplatzer occluder. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2012;1:57-9
