Dr. Jordi Guarinos
La coronariografía continúa siendo hoy en día la exploración médica más utilizada para el estudio anatómico del árbol arterial coronario. En este capítulo aprovecharemos para hacer un repaso a su historia, indicaciones, aspectos técnicos, interpretación de sus resultados, complicaciones y finalmente, hablaremos también de sus limitaciones.
HISTORIA
En 1895, el ingeniero y médico alemán Wilhelm Röntgen descubrió los rayos X. Desde el momento de su descubrimiento se intuyeron las aplicaciones médicas de este tipo de radiación. Un año después (1896), Haschek y Lindenthal obtuvieron el primer angiograma de la historia al inyectar una solución rica en carbonato cálcico a través de los vasos de una mano humana amputada. Este hallazgo hizo que durante los siguientes años se desarrollara la técnica de obtención de imágenes angiográficas en cadáveres humanos culminando en 1920 con la edición de un Atlas Radiológico de las Arterias del cuerpo humano. Paralelamente a esta línea de trabajo se empezaron a desarrollar técnicas para la obtención de imágenes angiográficas en modelos animales vivos. Así, en 1910, Franek utilizó una solución oleosa de bismuto que inyectó en venas periféricas de perros y conejos vivos y registró fotográficamente su llegada a la circulación pulmonar.
En 1928 Werner Forssmann, un estudiante de 25 años, marcó un nuevo hito en la historia de la medicina al ser capaz de introducir un catéter de 65 centímetros a través de su propia vena antecubital izquierda y alojar su punta en la aurícula derecha.
El propio Forssmann fue andando hasta el departamento de radiología y registró gráficamente su proeza, obteniendo una de las imágenes más famosas (probablemente la más famosa) de la historia de la radiología intervencionista (Figura 1).
Figura 1
El experimento de Forssmann demostró que era posible navegar por el sistema vascular con relativa seguridad y sin excesivas complicaciones. Esto animó a muchos investigadores a desarrollar nuevas y mejores técnicas. En 1953 Seldinger describió la técnica de acceso percutáneo que eliminaba la necesidad de realizar la disección como único método de acceso al territorio vascular. La adopción de la técnica de Seldinger supuso un aumento en el número de estudios angiográficos debido a la simplificación de la técnica.
Pero no fue hasta 1958 cuando F.M. Sones realizó la primera coronariografía con éxito a un paciente. Es interesante destacar que esta primera coronariografía se llevó a cabo de forma “accidental”. La historia cuenta que el Dr. Sones estaba haciendo un estudio hemodinámico a un paciente afecto de valvulopatía aórtica reumática cuando se dispuso a realizar una aortografía. De manera accidental e inadvertida la punta del catéter angiográfico se alojó selectivamente en el ostium de la arteria coronaria derecha. Al inyectar el contraste, el Dr. Sones obtuvo una nítida imagen de la coronaria derecha. De esta forma se descubrió que era posible y seguro estudiar el árbol coronario mediante angiografía selectiva. En los años siguientes (1962,1967), Ricketts y Judkins perfeccionaron la técnica de la coronariografía que ha llegado a nuestros días.
INDICACIONES
Las indicaciones para la práctica de una coronariografía se definen en función del contexto clínico en el que nos encontremos. Los principales contextos clínicos son:
-Pacientes con enfermedad coronaria, conocida o sospechada que se encuentran asintomáticos o con angina estable.
-Pacientes con angina inestable.
-Dolor torácico atípico.
-Infarto agudo de miocardio
-Evaluación preoperatoria en cirugía no cardíaca.
-Coronariografía previa a cirugía valvular.
-Miocardiopatías (hipertrófica/dilatada).
Para una descripción detallada de las indicaciones y las contraindicaciones puede consultarse: ACC/AHA guidelines for coronary angiography. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee on Coronary Angiography). Developed in collaboration with the Society for Cardiac Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1756-1824.
Como comentario adicional a las indicaciones recogidas en las guías de práctica clínica creo que debe destacarse que el uso actual generalizado de la vía radial en muchos laboratorios de hemodinámica ha provocado que todavía se liberalicen más dichas indicaciones. Por ejemplo, los pacientes con obesidad importante o los tratados con anticoagulantes constituían dos grupos de riesgo de complicaciones cuando solo se disponía de la vía femoral. En estos pacientes se solía ser más restrictivo en la indicación de coronariografía. Actualmente la vía radial obvia dichos problemas y por lo tanto la indicación de coronariografía se ha expandido todavía más.
TÉCNICA
a) Acceso Vascular: Actualmente la vía arterial de acceso preferente es la vía radial. Según los datos del registro de actividad de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), en 2020 más del 90% de las coronariografías se realizaron por esta vía. El acceso radial ha demostrado de forma consistente ser tan efectivo como el femoral y con una tasa de complicaciones (especialmente hemorrágicas) menor. Las únicas limitaciones se derivan del menor tamaño de la arteria radial respecto a la femoral. Otros accesos utilizados son la arteria femoral, cubital, braquial o axilar. La técnica de Seldinger es la utilizada para la punción y canalización arterial (Figura 2). Tras la canalización de la arteria se coloca un introductor con válvula hemostática que permitirá el intercambio de catéteres sin perder el acceso arterial. El diámetro habitual de los introductores utilizados para la coronariografía oscila entre 4 y 6 French (1,33 y 2 mm).
Figura 2
b) Emplazamiento de los catéteres: Una vez asegurado el acceso arterial se procede a emplazar los catéteres diagnósticos. Generalmente se emplea una curva específica de catéter para la coronaria derecha y otra, también específica, para la izquierda (Figura 3).
Figura 3
Actualmente existen catéteres que permiten la cateterización de ambas arterias coronarias. Se requiere el uso de una guía teflonada (de 0,035””-0,038”) con punta en J para asegurar que el recorrido del catéter diagnóstico desde la vía de acceso hasta el ostium coronario se lleve a cabo de forma segura sin posibilidad de acodamiento del catéter. Para el correcto emplazamiento de los catéteres se suelen utilizar unas proyecciones radiológicas determinadas: Posteroanterior u oblicua anterior izquierda para la coronaria izquierda y oblicua anterior izquierda para la derecha. Una vez emplazado correctamente el catéter angiográfico se conecta el sistema de contraste para la adquisición de las imágenes.
c) Inyección de contraste: Como en el resto de angiografías, la coronariografía requiere el uso de contraste yodado. El contraste rellenará durante unos instantes el árbol coronario y será durante esos instantes cuando se obtendrán las imágenes cineangiográficas que permitirán el posterior estudio de dicho árbol (Figura 4).
Figura 4
La tecnología de los contrastes ha evolucionado a lo largo de los años y actualmente se utilizan contrastes no iónicos, isosmolares que generalmente son bien tolerados por los pacientes y tienen una menor nefrotoxicidad que otros tipos de contraste utilizados en el pasado.
La inyección de contraste puede ser manual o mediante el uso de bombas inyectoras automáticas. En el segundo caso se mejora la calidad de la imagen ya que la inyección es uniforme y además se suele optimizar el consumo de contraste.
d) Proyecciones angiográficas: La coronariografía es una técnica de imagen bidimensional que estudia un objeto (el árbol coronario) que es tridimensional. Por este motivo es necesario combinar una serie de proyecciones radiológicas para poder estudiar de forma completa el árbol coronario en sus tres dimensiones. La selección
adecuada de las proyecciones radiológicas es un aspecto importante del estudio ya que de no hacerlo correctamente podrían pasar desapercibidas algunas lesiones excéntricas que pueden ser “invisibles” en una determinada proyección. Además, debemos saber que cada segmento arterial tiene sus proyecciones “óptimas” que generalmente usaremos para su estudio. Por ejemplo, para estudiar adecuadamente el tronco común izquierdo será de utilidad recurrir a una proyección oblicua anterior izquierda con inclinación caudal (conocida popularmente como la spider o la araña. Figura 5.) o bien a la proyección posteroanterior con inclinación caudal.
Figura 5
e) Adquisición de las imágenes: Los equipos radiológicos angiográficos de hoy en día disponen de un módulo de adquisición de imágenes en formato digital (DICOM). En el pasado las imágenes se adquirían mediante el uso de una cámara cinematográfica incorporada al equipo y se registraban en una película que debía ser revelada después del procedimiento. El formato DICOM actual permite la edición, almacenamiento y compartición de imágenes de un modo sencillo.
f) Finalización del procedimiento y hemostasia: Al acabar la coronariografía se deben extraer los catéteres (también mediante el uso de una guía teflonada con punta en J) y el introductor. Tras la retirada del introductor de debe realizar la hemostasia del lugar de punción. Para ello puede ser suficiente la compresión manual y la colocación de un vendaje compresivo durante unas pocas horas (Figura 6). Existen también dispositivos especialmente diseñados para la hemostasia radial (ej. brazaletes neumáticos) y femoral (ej, tapones de colágeno, dispositivos de sutura, etc.).
Figura 6
Interpretación de los resultados:
Generalmente los seres humanos tenemos tres arterias coronarias principales que mediante una serie de divisiones sucesivas llegan a cubrir todo el territorio miocárdico asegurando así la correcta oxigenación de los cardiomiocitos. En la mayoría de los casos, estas tres arterias se originan en uno de los dos ostia coronarios (izquierdo/derecho). Habitualmente del ostium coronario izquierdo nace el tronco común izquierdo que a su vez da origen a la arteria coronaria descendente anterior (DA) y a la arteria circunfleja (CX). Por su parte, el ostium coronario derecho es el origen de la arteria coronaria derecha. Aunque existen diversas variaciones anatómicas, ésta es la configuración más habitual.
La interpretación de la coronariografía se basa principalmente en la detección de estenosis coronarias significativas. Decimos que una estenosis es angiográficamente significativa si implica una reducción mayor del 50% del diámetro original del vaso en ese punto (Figura 7). En ocasiones se toma el valor del 70% para considerar una estenosis como “funcionalmente” significativa. Esto hace que se cree una zona “gris” que incluye las estenosis entre el 50 y el 70%.
Figura 7
Actualmente existen técnicas específicas de diagnóstico “funcional” intracoronario (p.ej. estudio mediante guía de presión) que permiten dilucidar el significado clínico de estas estenosis.
Como hemos dicho anteriormente, es importante el uso de proyecciones ortogonales que faciliten la detección de lesiones con un alto grado de excentricidad que podrían pasar desapercibidas en una única proyección.
Cuando las estenosis están provocadas por lesiones con un componente fibro-cálcico significativo, su detección mediante la coronariografía es relativamente sencilla. Por el contrario, cuando la estenosis es consecuencia de la presencia de una placa vulnerable (con un alto contenido fibro-lipídico), su detección puede ser más difícil ya que su aspecto radiolucente puede pasar desapercibido. Afortunadamente, hoy en día disponemos de otras técnicas de imagen intracoronaria (IVUS, OCT) capaces de visualizar mejor este tipo de placas y las estenosis que provocan.
La coronariografía permite determinar tanto la extensión de la enfermedad coronaria (enfermedad de uno, dos o tres vasos) como su severidad (estenosis leves, moderadas, severas, oclusiones completas, afectaciones difusas de los vasos...). Estos dos aspectos marcarán a su vez las opciones terapéuticas más adecuadas: Tratamiento médico, revascularización percutánea o revascularización quirúrgica.
Complicaciones:
La coronariografía es una técnica segura. No obstante las series históricas sitúan la mortalidad de la técnica entre el 0,08% y el 0,14%. Los factores asociados a un incremento de la mortalidad son: Edad<1 año y >60 años, sexo femenino, clase funcional IV de la NYHA, enfermedad multivaso o de tronco común, disfunción ventricular izquierda severa (fracción de eyección < 30%), valvulopatía severa y presencia de otras enfermedades no cardiológicas concomitantes (diabetes mellitus mal controlada, insuficiencia renal avanzada...). Respecto a la morbilidad, la tasa de complicaciones mayores se sitúa históricamente alrededor del 1,7%.
Se incluyen aquí el infarto agudo de miocardio, el ictus, arritmias ventriculares, perforación miocárdica con taponamiento cardiaco y reacciones al contraste.
Una consideración especial merecen las complicaciones vasculares (Figura 8). En el pasado eran el tipo de complicación mayor más frecuente.
Figura 8
En los últimos años, y gracias a la adopción de la vía radial como acceso preferente, la tasa de complicaciones mayores vasculares ha disminuido significativamente.
También hay que destacar la posibilidad de complicaciones que se producen tras la realización de la coronariografía (horas después) y que son consecuencia directa de la misma. Nos estamos refiriendo especialmente a la nefropatía inducida por contraste. La diabetes mellitus, la edad, la insuficiencia renal y cardiaca previa, la insuficiente hidratación y el empleo de una cantidad excesiva de contraste yodado son los factores más importantes relacionados con esta patología.
Limitaciones:
Aunque la coronariografía continúa siendo hoy en día la prueba “gold standard” para la detección y cuantificación de las lesiones del árbol coronario, presenta también una serie de limitaciones:
-Disponibilidad: Se trata de una prueba que tiene unos altos requerimientos técnicos y tecnológicos. Por este motivo, no todos los centros sanitarios disponen de la infraestructura sanitaria necesaria para realizarla. Como consecuencia de ello, no todos los pacientes pueden tener un acceso fácil a la misma.
-Riesgo: No hay que olvidar que se trata de un procedimiento invasivo y que por esta misma razón presenta unas tasas de mortalidad y morbilidad superiores a las de otras exploraciones no invasivas. El uso de esta exploración en pacientes con alta morbilidad “pre-test” puede limitar su uso.
-Fiabilidad diagnóstica: Debemos recordar que la coronariografía es en realidad un luminograma arterial coronario. Por lo tanto, no nos ofrece ninguna información directa del estado de la pared arterial. Aunque es capaz de detectar la presencia de calcio en la pared arterial, no es una técnica eficaz para detectar placas de ateroma con un fuerte componente fibrolipídico (Figura 9).
Figura 9
Finalmente, el hecho de ser una técnica de imagen bidimensional puede penalizar su precisión a la hora de explorar una estructura que en realidad es tridimensional.Aunque en los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas de imagen para el estudio del árbol coronario (ej. tomografía axial computerizada (TAC)), actualmente la coronariografía continúa siendo la técnica de elección.
Referencias:
1. Wake, Ryotaro & Yoshiyama, Minoru & Iida, Hidetaka & Takeshita, Hiroaki & Kusuyama, Takanori & Kanamitsu, Hitoshi & Mitsui, Hideya & Yamada, Yukio & Shimodozono, Shinichi & Haze, Kazuo. (2011). History of Coronary Angiography. 10.5772/22578.
2. ACC/AHA guidelines for coronary angiography. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee on Coronary Angiography). Developed in collaboration with the Society for Cardiac Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1756-1824.
3. Registro de actividad 2020. Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Sociedad Española de Cardiología. https://www.hemodinamica.com/cientifico/registro-de-actividad/
4. Seldinger Technique.
https://en.wikipedia.org/wiki/Seldinger_technique
5. Grossman & Baim's Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. Donald S. Baim; William Grossman, eds.
Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2020. 9th edition.
