AUTOR: José Ramón Rumoroso Cuevas. Cardiología Intervencionista - Hospital Galdakao
Descripción del caso
El análisis cuidadoso de la anatomía coronaria es la clave del éxito cuando se va a realizar intervencionismo de las lesiones más complejas como la oclusión crónica total. Luego hay que valorar las posibilidades de acceso, si femoral o radial, si inyección bilateral o no, tipo de catéter guía y la necesidad de un soporte muy potente que precise catéteres de gran diámetro o puede ser mínimamente invasivo con catéteres de 5 o 6 French. Finalmente, un preciso conocimiento y disponibilidad de las mejores herramientas permitirá hacer los casos sin muchas dificultades y de forma rápida, para evitar las posibles críticas de los cardiólogos más senior y conservadores.
Para poner de manifiesto todas estas cuestiones vamos a comentar un caso que provocó varios fracasos de intervencionismo por parte de un cardiólogo intervencionista muy experimentado.
El caso es una oclusión crónica total de una Descendente Anterior (DA) proximal con circulación abundante ipsilateral y contralateral como se ve en las siguientes imágenes. Se intuye la posibilidad de que haya algún microcanal (flecha roja), que teóricamente lo hace muy atractiva en cuanto a lo sencillo de resolver.
Abundante circulación colateral desde la coronaria derecha por el anillo de Viussens (Flecha negra).
En un primer intento por vía femoral con un catéter guía Extra Back-up 3,5 8F se aprecia la imposibilidad de acceder a la DA con diferentes guías y curvas de distinto gramaje.
Al ser una trifurcación del tronco se utiliza el uso de un microcatéter de doble lúmen pasando una guía floppy a la circunfleja y de nuevo intentando entrar en la DA. Sin embargo, se fracasa. Pero hay que entender porque se fracasa, la idea es buena, pero la ejecución es errónea.
Observando la imagen y el análisis se puede apreciar como el catéter guía tiene una curva adecuada para dar potencia al material que va por dentro pero no para coaxializarse hacia el ostium de la DA. La guía sobre la que se pasa el microcatéter de doble luz está en la circunfleja cuando debía estar en el ramo intermedio, la angulación de salida de la guía por el agujero lateral nunca conseguirá entrar en la DA.
Sin embargo, en un nuevo intento se canaliza el tronco común izquierdo con un catéter guía Extra back-up de curva 3 y se avanza una guía Sion Blue Extra-support (Asahi Intecc) (cuanto más soporte tenga la guía sobre la que se pasa el micro de doble luz más potencia implementamos a guía que sale por el agujero lateral) a ramo intermedio y sobre ella un micro de doble luz denominado Sasuke (Asahi Intecc). Se muestra las angulaciones en las siguientes imágenes con la superposición de los ángulos de ataque del material introducido.
Con una guía Gladius (Asahi Intecc) se consigue orientarla a la DA y con la técncia 3-D wiring se consigue canalizar la DA distal.
Posteriormente, se utiliza el micro de doble luz para intercambiar la guía Gladius por la Sion BE, implantándose un stent farmacoactivo liberador de zotarolimus de 3x30 mm con buen resultado angiográfico final.
En conclusión, plantear una estrategia correcta tras el estudio pormenorizado del caso permite elegir bien el material para resolver el caso con éxito. Si tuviese que decir que fue lo más importante en este caso, diría por este orden: Curva del catéter guía, decisión de la rama donde poner la guía para avanzar el micro de doble luz y la guía Gladius, que una vez más salvo el caso. En resumen: ABC.
Bibliografia:
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