Autor: Javier Robles - Hospital Universitario de Burgos
Introducción
El fenómeno de la restenosis intra-stent es un problema que abordamos cada vez con más frecuencia en las salas de hemodinamica y su incidencia global ronda el 28% como consecuencia principal de la proliferación neointimal.
Los factores más frecuentemente asociados a este fenómeno son tanto clínicos como anatómicos:
CLÍNICOS:
•Diabetes
•Insuficiencia renal crónica
•Pacientes inestables
•Reestenosis muy precoz
ANATÓMICOS:
•Lesiones difusas
•Vasos pequeños
•Lesiones complejas: CTO, bifurcación
•Reestenosis previa: focal<difusa<proliferativa<oclusiva
•Factores mecánicos: fractura del stent, infraexpansión…
En cuanto a la clasificación y debido a una variedad en cuanto a su evolución tras el tratamiento, siguiendo la escala de Mehran, encontramos varios estadios:
•Patrón I: Focal ( ≤10mm)
•Patrón II: Difusa (≥10mm)
•Patrón III: Proliferativa (se extiende fuera del stent)
•Patrón III: Oclusiva
FIGURA 1
Existen varias estrategias a la hora de enfrentarse a este escenario y ningún estudio compara la eficacia de cada una de ellas, documentándose hasta un 43% de casos de necesidad de nuevas revascularizaciones tras el tratamiento.
Descripción del caso
Presentamos un varón de 84 años, DM tipo 2, DL, con angina inestable. La evolución clínica es la siguiente:
• CI: Angina inestable. CABG: AMI a DA en 1990. FEVI normal.
• 1997: Angina inestable: AMI a DA ocluído.
• Febrero 2007: Angina inestable: ICP DA proximal (Cypher 3,5/23mm). ICP DA medio-distal (Cypher 2,75/23 y 2,5/23mm solapados).
• Agosto 2007: Reestenosis del stent más proximal implantado en DA media. ICP con stent Taxus en otro centro.
• Mayo 2015: Angina progresiva, CTO corta segunda OM: se realiza una ICP con stent Xience (2,25/18mm).
Lesión de novo en DA media interstent. Reestenosis crítica del borde proximal del stent más proximal y proliferación severa intrastent en el stent más distal. ICP con dos DES solapados intrastent ( Xience 3/28mm y Xience 2,75/33mm).
• Marzo 2019: Ingreso en M. Interna por TEP.
• Mayo 2019: Ingreso por angina inestable.
ECG: RS a 68lpm, BCRI.
ETT: VI ligeramente hipertrófico. Hipoquinesia basal inferior y anterior. FEVI 53%. VD ligeramente dilatado, FEVD normal.
FIGURA 2. Stent en segunda OM permeable sin restenosis
FIGURA 3. Reestenosis intrastent severa difusa en DA medio-distal (triple capa de stent)
FIGURA 4. Predilatación con balones NC de 2.5 y 3 mm
FIGURA 5. Inflado prolongado con dos balones liberadores de Paclitaxel de 3/20mm
FIGURA 6. Buen resultado final angiográfico
Conclusiones
Los stents liberadores de fármacos constituyen la terapia más efectiva, seguida de los balones farmacoactivos en el tratamiento de la reestenosis intrastent. No obstante debemos considerar los balones liberadores de fármacos en pacientes con dos o más capas de stents, reestenosis de las que se originan ramas laterales importantes y en aquellos con alto riesgo de sangrado.
Según nuestra experiencia es preferible DES si existe fractura de stent, reestenosis que se extiende fuera del borde del stent y si la reestenosis está en zona de gap.
En conclusión, la reestenosis intra-stent es una nueva patología progresivamente más frecuente y que en un significativo número de pacientes tiene un tratamiento complejo y cuya eficacia no ha sido totalmente establecida. Deben realizarse estudios comparativos controlados entre las diferentes estrategias terapéuticas para poder determinar cuál es la mejor forma de tratamiento de esta nueva entidad.
Bibliografía
•R. Mehran et al. Mechanisms and results of balloon angioplasty for the treatment of in-stent restenosis Am J Cardiol (1996).
•S.G. Lee et al. Immediate and long-term outcomes of rotational atherectomy versus balloon angioplasty alone for treatment of diffuse in-stent restenosis Am J Cardiol (1998).
•H. Eltchaninoff et al. Balloon angioplasty for the treatment of coronary in-stent restenosis: immediate results and 6-month angiographic recurrent restenosis rate J Am Coll (1998).
•R. Hoffmann et al. Intravascular ultrasound predictors of angiographic restenosis in lesions treated with Palmaz-Schatz stents J Am Coll Cardiol (1998).
