Luciano Consuegra Sánchez - Universitario Santa Lucía de Cartagena, Murcia
INTRODUCCIÓN
El tratamiento de las oclusiones crónicas siempre representa un reto para el hemodinamista (1). Las variables angiográficas asociadas con un menor éxito son variadas pero incluyen las lesiones oclusivas ostiales y la angulación del vaso > 45º, además de la presencia de colaterales puente, la calcificación moderada-grave, la presencia de un muñón romo y cuando implican a un vaso diferente de la arteria descendente anterior (2). Por otro lado la puntuación J-CTO asigna un punto a cada predictor independiente de cruzar la lesión oclusiva dentro de los 30 minutos posteriores al inicio del procedimiento (3). Presentamos el caso de una oclusión crónica de D. Anterior ostial muy angulada que previamente había sido fallida (J-CTO score 4).
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Se presenta el caso de un varón de 72 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes tipo 2 y dislipemia. Además presentaba un síndrome coronario crónico de larga evolución con debut en el año 2012 por angina siendo revascularizadas en otro centro la D. Anterior y la C. Derecha mediante stents farmacoactivos. En 2019 se envía para angioplastia primaria a otro centro por emergencia hipertensiva y cambios electrocardiográficos en la cara anterior, siendo angioplastia fallida a oclusión (interpretada como crónica) de D. Anterior ostial. La función sistólica ventricular izquierda ha sido normal en todo momento con hipocinesia en territorio de D. Anterior y C. Derecha.
Presenta además como comorbilidad enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal crónica y es portador de un marcapasos Medtronic VVI.
Se nos consulta ante un segundo episodio de insuficiencia cardiaca grave en el trascurso de 2 semanas que ha precisado intubación y drogas vasoactivas sin un desencadenante evidente.
La coronariografía vía radial derecha muestra significativa calcificación coronaria, tronco común con irregularidades, D. Anterior ocluida crónicamente desde el origen (J-CTO score 4 puntos; flecha azul, Figura 1), Circunfleja muestra placa focal severa en tercio proximal (flecha roja, Figura 1) y enfermedad moderada difusa del vaso distal.
Figura 1.
Se realiza predilatación con balón no compliante 2x12mm y se implanta stent Onyx 2.5 x 12 a 14 atmósferas con buen resultado (Figura 2) en circunfleja proximal.
Posteriormente se intenta cruzar hacia D. Anterior con Fielder XTA (Asahi) y microcatéter (Caravel, Asahi), logrando encontrar un microcanal pero produciéndose repetidamente la herniación de la guía hacia el ramus al intentar avanzar la propia guía o el microcatéter. Por ello se decidió emplear un balón Ryurei (Terumo) 2x15mm en ramus inflado a 14 atmósferas como balón de bloqueo inmediatamente tras el origen de la D. Anterior y con función de anclaje para aumentar el soporte e intentar el avance de la guía Fielder XTA o el propio microcatéter sin lograrlo. Finalmente se decidió cambiar la guía a una Gaia dos (Asahi) y con ayuda del mismo balón de bloqueo y anclaje, apoyado sobre el micro se logró acceder a la D. Anterior proximal (Figura 3).
Figura 2.
Figura 3.
Figura 4.
La figura 4 muestra la importante angulación de la guía y por lo tanto del origen de la D. Anterior (Flecha).
Mantenido el balón inflado y con cierta dificultad se logró cruzar intrastent (D. Anterior proximal) hasta el vaso distal (Figuras 5 y 6).
Figura 5.
Figura 6.
Se predilata con balón NC, intrastent con balón de paclitaxel 3x30mm y se implanta stent Xience 3x28 en D. Anterior proximal ajustado a ostium (Figura 7).
Las Figuras 8 y 9 muestran el resultado final, con cierta enfermedad de la D. Anterior medio-distal, un tiempo de escopia de 32 minutos y 108ml de contraste.
Tras el alta el paciente ha presentado una evolución favorable sin nuevos ingresos en el mes siguiente. El presenta caso ilustra una técnica sencilla, sin bajo riesgo, el balón de “bloqueo” y “anclaje” que permite la apertura de oclusiones con cierta dificultad técnica.
Figura 7.
Figura 8.
Figura 9.
BIBLIOGRAFÍA
1. Rumoroso Cuevas JR, Subinas Elorriaga A, Sádaba Sagredo M. Actualización del intervencionismo percutáneo en la oclusión total crónica. REC Interv Cardiol. 2019;3:183-192.
2. Wang N, Fulcher J, Abeysuriya N, Adams L, Lal S. Predictors of successful chronic total occlusion percutaneous coronary interventions:a systematic review and meta-analysis. Heart. 2018;104:517-524.
3. Morino Y, Abe M, Morimoto T, et al. Predicting successful guidewire crossing through chronic total occlusion of native coronary lesions within 30 minutes:the J-CTO (Multicenter CTO Registry in Japan) score as a difficulty grading and time assessment tool. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:213-221.
4. Fiocca L, Bernelli C, Sirbu V, Musumeci G, Guagliumi G, Vassileva A, Borghesi M, Valsecchi O. How to perform distal anchoring technique by 6French radial approach in complex coronary procedures. Cardiovasc Revasc Med. 2016 Jul-Aug;17(5):339-43.
5. Morishita H, Takeuchi Y, Ito T, Hayashi N, Sato O. Balloon Blocking Technique (BBT) for Superselective Catheterization of Inaccessible Arteries with Conventional and Modified Techniques. Cardiovasc Intervent Radiol. 2016 Jun;39(6):920-6.
