Autor: David Tejada Ponce - Hospital General de Castellón.
Introducción
Paciente varón de 66 años con antecedentes personales de Hipertensión, Hipercolesterolemia, extabaquismo y exenolismo, y enfermedad renal crónico grado 5 en diálisis peritoneal con varios episodios de peritonitis en los últimos 24 meses.
Diuresis residual escasa. A destacar, infarto con elevación del ST inferolateral en 2012 con implantación de stent farmacoactivo en segmento distal de Cx. Buena función sistólica del VI con ligera hipertrofia concéntrica y Estenosis aórtica ligera en la última ecocardiografía de control.
Fibrilación auricular permanente con respuesta ventricular controlada. Anticoagulación oral con Sintrom.
Ingresa en nefrología por neumonía en base pulmonar derecha. A los seis días de ingreso, en contexto de sondaje traumático el paciente presenta crisis hipertensiva e inicia cuadro de dolor torácico opresivo con descenso del ST en cara inferolateral y alteraciones de la contractilidad en ecocardioscopia.
Normalización del ST tras inicio de perfusión de NTG y dos bolos de labetalol. Ecocardioscopia con hipocinesia ligera de cara anterior y septo anterior medioapicales. Ante dichos hallazgos, se decide cateterismo urgente.
Descripción del caso
La coronariografía (Figura 1) muestra Enfermedad de 3 vasos con severa calcificación del árbol coronario: TCI sin estenosis; DA con Estenosis crítica de aspecto crónico (sin descartar inestabilización) Cx con Estenosis moderada de ostium de OM y Stent previo a Cx permeable; CD: Estenosis significativa en tandem a nivel de IVP con lecho de regular desarrollo.
(Figura 1)
Se intenta ICP a la lesión de segmento proximal como presumible responsible del cuadro actual. Prediltación progresiva con sc 1,5 y 2,5 mm y no compliante 3 mm. Mejoría angiográfica. Se intenta la liberación de un stent farmacoactivo sin éxito (extensor de catéter, técnicas de avance de extensor, buddy wire, etc). Se intenta la angioplastia con balón farmacoactivo que tampoco es capaz de avanzarse más allá del ostium.
Impresiona de esquirla de calcio en Da ostial que se modifica con la predilatación haciendo imposible el avance de material de mayor perfil de cruce. Ante lo prolongado del procedimiento y el buen resultado angiográfico se decide parar para evaluar la necesidad de ablación rotacional (Imagen 2).
(Figura 2)
Se trata, por tanto, de una lesión no cruzable (Referencia 1) entendiendo como tal aquella lesión que se consigue pasar con guía de angioplastia pero no es cruzable con balón. Se procede a aplicar el protocolo propuesto por el grupo de trabajo de Brilakis ( Referencia 2) y se decide aplicarlo en un segundo procedimiento. Según este protocolo, y tras cambio a catéter guía de 7 F con extensor de catéter y dos guías de soporte, y habiendo fracasado en la grenadoplastia, se indica rotablación con oliva de 1,5 mm.
Destacar, respecto al caso que describimos aquí, que la esquirla de calcio que impide el avance del material es invisible a la escopia, siendo previa a la estenosis culpable del cuadro, y que dicho impedimiento se siente en el manejo pero no se ve. Se intenta el avance de IVUS sin éxito también. Por lo tanto, se procede a la rotablación.
Catéter guía PB 4 7F. Se consigue avanzar parcialmente un microcatéter Turnpike LP sobre guía habitual de trabajo y se intercambia por Rotawire. Ablación sin incidencias con oliva de 1,5 mm a 160.000 rpm (Imagen 3).
A continuación se realiza imagen intracoronaria con IVUS que muestra severa calcificación que ocupa el total de la circunferencia y que afecta desde segmento medio distal hasta ostium con dos zonas críticas en segmento proximal y sin afectación de TCI distal.
Se predilata con balón NC 4x15mm en nivel proximal y medio y 3.5x15mm a nivel medio y se implanta a nivel medio un stent farmacoactivo recubierto de zotarolimus Resolute Onyx 3.5x34mm y se solapa cubriendo hasta ostium de DA otro stent farmacoactivo recubierto de sirolimus Orsiro 4x40mm. Se postdilata a nivel ostial con balón NC 4x15mm. Buen resultado.
(Figura 3)
(Figura 4)
Bibliografía.
1: McQuillan C, Jackson MWP, Brilakis ES, Egred M. Uncrossable and undilatable lesions-A practical approach to optimizing outcomes in PCI. Catheter Cardiovasc Interv. 2021 Jan 1;97(1):121-126. doi: 10.1002/ccd.29001. Epub 2020 May 26. PMID: 32453918.
2: Elrayes MM, Xenogiannis I, Nikolakopoulos I, Vemmou E, Wollmuth J, Abi Rafeh N, Karmpaliotis D, Gasparini GL, Burke MN, Brilakis ES. An algorithmic approach to balloon-uncrossable coronary lesions. Catheter Cardiovasc Interv. 2021 May 1;97(6):E817-E825. doi: 10.1002/ccd.29215. Epub 2020 Aug 31. PMID: 32865855.
3. Rempakos A, Kostantinis S, Simsek B, Karacsonyi J, Allana S, Egred M, Jneid H, Mashayekhi K, Di Mario C, Krestyaninov O, Khelimski D, Milkas A, Sandoval Y, Burke MN, Brilakis ES. An algorithmic approach to balloon undilatable coronary lesions. Catheter Cardiovasc Interv. 2022 Dec 28. doi: 10.1002/ccd.30531. Epub ahead of print. PMID: 36579411.
