Estrategia híbrida contra calcificación extrema

José Valencia -  Unidad de Hemodinámica. Hospital General Universitario de Alicante.

Presentamos el caso extremadamente complejo de un varón de 54 años con antecedentes de hipertensión, diabetes tipo 2 y dilsipemia, que es remitido desde puerta de Urgencias de un hospital comarcal con diagnóstico de SCACEST inferior, a nuestra unidad para cateterismo urgente.

La coronariografía mostró calcificación extrema de todo el árbol coronario siendo especialmente exhuberante a nivel de la coronaria derecha cuya lesión culpable se encontraba a nivel de tercio medio pero presentaba afectación multisegmentaria muy severa.

Con diferentes catéteres guía (JR4, Hockey-stick, AL0.75, AR2 6F) se consigue finalmente soporte adecuado para inicio de angioplastia primaria. Se consigue cruzar la lesión de CD media (proximal a la lesión culpable) con guía Sion Black (Asahi).

Ante la imposibilidad de avance de ningún dispositivo se realiza aterectomía láser con catéter ELCA de 0.9 mm (Spectranetics) con infusión simultánea de suero salino intracoronario.

Se aplican un total de 38000 pulsos con 500 segundos de terapia consiguiendo restablecer flujo TIMI 3 pero sin una adecuada expansión ni posibilidad de cruce de otros dispositivos de angioplastia por lo que se opta por parar aquí el procedimiento una vez resuelto el cuadro isquémico agudo.

Se programa nueva coronariografía a los 7 días que muestra mantenimiento de la permeabilidad del vaso con las lesiones severas observadas en el primer procedimiento.

Se intenta aterectomía rotacional con sistema Rotapro (Boston Scientific) consiguiendo esta vez sí cruzar la guía específica previo intercambio con microcatéter Finecross (Terumo) con una primera guía Runthrough.

Se reliza fresado con oliva de 1.75 mm lo que permite la utilización de balones de corte modificadores de placa tipo Wolverine (Boston Scientific) y no compliantes. Con ya una adecuada luz se estudia el vaso con técnicas de imagen intracoronaria (OCT) que muestra la extensa calcificación del vaso con numerosos nódulos de calcio y las numerosas fracturas de placa conseguidas por las distintas técnicas empleadas.

Tras ello se procede a preparar las zonas con extensos núcleos de calcificación mediante litotricia intracoronaria con catéter Shockwave de 3.5 mm (Shockwave Medical).

Tras la aplicación de los 80 pulsos de terapia disponible en las zonas de mayor densidad de calcificación se pueden implantar 3 stent fármaco-activos Terumo 4x28 mm a nivel distal y 4x8+4x12 mm a nivel medio-proximal postdilatando éste útlimo con balón no compliante de 4.5 mm. Con ello se consigue un óptimo resultado angiográfico y por OCT final. El paciente fue dado de alta a los dos días sin incidencias.

La presencia de lesiones calcificadas constituye uno de los principales retos a los que se puede enfrentar un cardiólogo intervencionista. El desarrollo tecnológico producido en los últimos años ha permitido contar con numerosas herramientas para el tratamiento de lesiones que antiguamente eran consideradas como intratables.

A pesar de ello aún no está claro el papel que cada una de ellas en los distintos escenarios que nos podemos encontrar (nódulos de calcio, calcificación interna o excéntrica, vaso pequeño, oclusiones crónicas, etc).

Resulta cada vez más claro que una única herramienta puede ser insuficiente en casos de extrema complejidad como el anteriormente descrito. Por ello, la disponibilidad de todas ellas (o al menos de la mayor parte) puede permitir la planificación de estrategias híbridas combinado dos o más técnicas en un mismo caso para conseguir el éxito del procedimiento.


Figura 1. Imagen inicial de la coronaria derecha con calcificación extrema y afectación multisegmentaria presentando oclusión trombótica a nivel distal.

Figura 2. Predilatación con balón a nivel de CD proximal.

Figura 3. Restablecimiento de flujo tras apertura de arteria.

Figura 4. Aterectomía láser a nivel de CD proximal y media con ayuda de microcatéter Guideliner 6F ante la dificultad de avance del material por la arteria.

Figura 5. Resultado final tras el primer procedimiento.

Figura 6. Aterectomía rotacional con fresa de 1.75 mm.

 

Figura 7. Predilatación con balones de corte y no compliantes.

Figura 8. Litotricia intracoronaria con balón de 3.5 mm.

Figura 9. Implante de stents con ayuda de prolongador de catéter Guideliner.

Figura 10. Resultado angiográfico final.

Figura 11. Imágenes OCT tras preparación de placa y antes del implante de stents.

Figura 12. Imágen OCT con corregistro del resultyado final tras implante de stents.

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