Angel Sánchez Recalde - Hospital Universitario Ramón y Cajal
Varón de 83 años de edad diagnosticado de insuficiencia tricuspídea severa. Tenía antecedentes de hipertensión arterial, fibrilación auricular permanente y fue sometido a reemplazo valvular aórtico y mitral 10 años antes, ambas prótesis mecánicas. Refiere disnea progresiva de esfuerzos mínimos en los últimos 2 meses (NYHA Clase III/IV). La ecocardiografía transesofágica mostró insuficiencia tricúspide funcional severa por dilatación anular y un gap de coaptación grande (imagen 1).
Figura 1. Muestra la insuficiencia tricúspide masiva con vena contracta de 14 mm, EROA de 63 mm2, anillo de 46 mm, área de tenting 6.1 cm2 y gap de 17 mm.
Tanto la válvula aórtica como la mitral eran normofuncionantes. La coronariografía no mostró enfermedad coronaria. Dado su alto riesgo quirúrgico (Euroscore II = 7,6%; STS = 16,5%), se consideró por el Heart Team que la anuloplastia valvular percutánea utilizando Cardioband (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) era el tratamiento de elección. Durante el procedimiento, 10 de los 17 anclajes se implantaron con éxito en el sentido de las agujas del reloj en el anillo tricúspide, desde la comisura anteroseptal hasta la posteroseptal (figura 2).
Figura 2. Implante de los primeros tornillos.
Los tornillos posteriores fueron imposibles de anclar debido a una torsión de la banda durante el implante, lo que requirió varias maniobras para liberar la tensión en el sistema con una inesperada liberación de la banda al anclaje de catéter de implante.
Figura 3. Imposibilidad de anclar más tornillos
Figura 4. Desenganche del Cardioband del catéter del implante.
Figura 5. El pequeño enganche metálico migró a la circulación pulmonar.
Figura 6. Se capturó el pequeño enganche metálico con un lazo y se retiró de la circulación pulmonar.
La banda parcialmente implantada se frunció con el alambre de contracción, con una reducción final del 15% del diámetro del anillo tricúspide (figura 7).
Figura 7. Contracción de la banda.
Figura 8. Insuficiencia tricúspide severa tras la contracción de la banda.
El ecocardiograma transtorácico de control mostró una reducción mínima de la insuficiencia tricúspide, pasando de una insuficiencia tricúspide masiva a una insuficiencia severa. Durante el seguimiento, el paciente permaneció muy sintomático, con 2 episodios que requirieron ingreso por insuficiencia cardíaca derecha descompensada a pesar de la terapia diurética óptima. De nuevo fue reevaluado en nuestro Centro y considerado un candidato adecuado para el implante de sistema bicava TricValve (P+F, Alemania). El procedimiento se realizó a través de la vena transfemoral con ETE y por imágenes de fusión con guía por tomografía computarizada multidetección (TCMD). Las válvula de la vena cava superior número 29 y de la vena cava inferior número 35 se implantaron en la vena cava superior y en la vena cava inferior sin complicaciones, y el paciente fue dado de alta 3 días después (figura 9). A los 3 meses de seguimiento el paciente mostró una mejoría significativa en la clase funcional y en la prueba de marcha a los 6 minutos, sin necesidad de re-hospitalizaciones.
Figura 9. Angiografía tras el implante de las 2 válvulas.
Figura 10. Imágenes de ecocardiografía transesofágica que muestra buen funcionamiento de ambas prótesis.
Discusión
La Insuficiencia tricúspide afecta alrededor de 5% de la población anciana y ha sido descrita como un predictor independiente de aumento de la mortalidad (1). El mecanismo es principalmente funcional secundario a la enfermedad del lado izquierdo, la hipertensión pulmonar y la fibrilación auricular (2)(3).
La cirugía tricuspídea ha sido la única opción terapéutica para este escenario clínico, sin embargo, se asocia con alto riesgo de mortalidad durante el procedimiento, por lo que la insuficiencia tricúspide permanece infratratada (4).
El tratamiento transcatéter se ha desarrollado en la última década como una opción terapéutica alternativa para esta gran población de alto riesgo (1)(5). Su principal ventaja consiste en ofrecer una alternativa menos invasiva con una amplia gama de dispositivos que imitan la cirugía por diferentes mecanismos: anuloplastia directa, dispositivos que mejoran la coaptación de la válvula, o la sustitución de la válvula por una prótesis, ya se a nivel anular (ortotópica) o en las cavas (heterotópica) (1)(5).
Nuestro caso tiene dos aportes importantes. En primer lugar, presentamos una complicación del Cardioband que consiste en la torsión de la banda de Dacrón durante la implantación de los anclajes, con posterior separación del catéter del implante y la embolización del dispositivo de conexión de la banda al catéter del implante a la circulación pulmonar. En nuestro caso, el paciente tenía prótesis mecánicas en posición aórtica y mitral que pueden haber interferido en la visualización óptima del dispositivo durante el implante.
En segundo lugar, nuestro caso pone de relieve los diferentes tipos de dispositivos que se pueden utilizar en un escenario específico como el de nuestro paciente. El dispositivo Cardioband ayuda a restablecer el anillo tricúspide y facilita la coaptación de los velos y, lo que es más importante, preserva la anatomía nativa para futuros procedimientos potenciales en la válvula tricúspide(6). Por otro lado, el sistema TricValve consiste en un reemplazo valvular heterotópico autoexpandible en la vena cava superior e inferior que tiene como objetivo reducir la congestión sistémica mediante la abolición del flujo inverso sistólico en la vena cava inferior. A los 3 meses de seguimiento, nuestro paciente mostró una mejoría clínica dramática principalmente al aumentar su clase funcional.
Referencias
1. Taramasso M, Alessandrini H, Latib A, Asami M, Attinger-Toller A, Biasco L, et al. Outcomes After Current Transcatheter Tricuspid Valve Intervention. JACC: Cardiovascular Interventions. 2019 Jan;12(2):155–65.
2. Chang CC, Veen KM, Hahn RT, Bogers AJJC, Latib A, Oei FBS, et al. Uncertainties and challenges in surgical and transcatheter tricuspid valve therapy: a state-of-the-art expert review. European Heart Journal. 2020 May 21;41(20):1932–40.
3. Asmarats L, Taramasso M, Rodés-Cabau J. Tricuspid valve disease: diagnosis, prognosis and management of a rapidly evolving field. Nat Rev Cardiol. 2019;16(9):538–54.
4. Alushi B, Vathie K, Thiele H, Lauten A. Transcatheter therapies for severe tricuspid regurgitation. Quo vadis? Herz [Internet]. 2020 May 28 [cited 2020 Oct 12]; Available from: http://link.springer.com/10.1007/s00059-020-04941-z
5. Curio J, Demir OM, Pagnesi M, Mangieri A, Giannini F, Weisz G, et al. Update on the Current Landscape of Transcatheter Options for Tricuspid Regurgitation Treatment. Interv Cardiol. 2019 May;14(2):54–61.
6. Miller M, Thourani VH, Whisenant B. The Cardioband transcatheter annular reduction system. Ann Cardiothorac Surg. 2018 Nov;7(6):741–7.
7. Nickenig G, Weber M, Schueler R, Hausleiter J, Näbauer M, von Bardeleben RS, et al. 6-Month Outcomes of Tricuspid Valve Reconstruction for Patients With Severe Tricuspid Regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2019 23;73(15):1905–15.
8. Maisano F, Taramasso M, Nickenig G, Hammerstingl C, Vahanian A, Messika-Zeitoun D, et al. Cardioband, a transcatheter surgical-like direct mitral valve annuloplasty system: early results of the feasibility trial. Eur Heart J. 2016 Mar 7;37(10):817–25.
9. Oliveira DC, Oliveira CGC. The Forgotten, Not Studied or Not Valorized Tricuspid Valve: The Transcatheter Revolution Is Coming. Cardiol Res. 2019;10(4):199–206.
10. Nickenig G, Hammerstingl C, Schueler R, Topilsky Y, Grayburn PA, Vahanian A, et al. Transcatheter Mitral Annuloplasty in Chronic Functional Mitral Regurgitation: 6-Month Results With the Cardioband Percutaneous Mitral Repair System. JACC Cardiovasc Interv. 2016 10;9(19):2039–47.
11. Baldus S, Heart Centre, University of Cologne, Cologne, Germany. Tricuspid Regurgitation: A Clinical Case-based Review of the CardiobandTM Tricuspid Valve Reconstruction System. Interventional Cardiology Review. 2018;13(3):3.
