Lesión en bifurcación verdadera de descendente anterior-diagonal

Autor: José Valencia Martín - General Universitario DR. Balmis, Alicante

Introducción

Las lesiones en bifurcación pueden llegar al 20% de las lesiones tratadas en los laboratorios de hemodinámica y, a pesar de los años de evolución de las distintas técnicas y materiales disponibles para su abordaje, siguen constituyendo un reto para el intervencionista.

Descripción del caso

Paciente varón de 65 años con antecedente único reseñable de hipertensión, que acude a urgencias de nuestro centro por dolor torácico anginoso de una hora de evolución acompañado de cortejo vegetativo.

Cuando es valorado en dicho servicio se encuentra ya asintomático no detectando anomalías significativas en el electrocardiograma.

En la analítica de urgencias destaca la presencia de niveles basales elevados de biomarcador de daño miocárdico (troponina T) con curva ascendente. Con el diagnóstico de SCASEST queda ingresado en Cardiología y se solicita coronariografía que se realiza antes de las 24 horas.
En el cateterismo que se realiza vía radial se objetiva la presencia de una lesión severa de la descendente anterior proximal afectando a la bifurcación con un ramo diagonal muy desarrollado, perteneciendo al grupo 1-1-1 de la clasificación de Medina. La lesión de la rama lateral es ostial y de longitud muy corta.

En la angiografía de control tras la predilatación se confirma presencia de disección profunda a nivel del ramo diagonal que aunque no afecta de momento al flujo se considera de alto riesgo de oclusión por lo que se decide tratar con stent. Ante la necesidad de dos stent, en rama principal (RP)y en rama lateral (RL), dada la no conveniencia de una estrategia más conservadora de provisional stenting y balón (preferiblemente fármaco-activo) al RL, se opta por la técnica de crushing stent.

Se posicionan el stent de la RL (Onyx 2.5x22 mm, Medtronic) sobresaliendo en la RP y un balón de ACTP de 3 mm en la RP, y se procede al inflado secuencial, primero del stent, seguido del balón de la RP para apartar todos los struts hacia el ostium y permitir el stentado de la RP con otro stent Onyx 3x30 mm. Tras ello, se realiza POT sobre el stent de DA con un balón no compliante de 3.5 mm para facilitar el recruce de la guía a la RL. Finalmente se procede a terminar el procedimiento con un inflado simultáneo de balones 2.5 en la RL y 3 el RP con técnica kissing-balón con un muy buen resultado angiográfico final.

Conclusiones

El abordaje de las lesiones en bifurcación constituye siempre un reto para el hemodinamista. Aunque a priori se pueda establecer una estrategia según la anatomía inicial de la lesión el operador ha de estar siempre vigilante y con la capacidad de poder variar dicha estrategia inicial según vaya desarrollándose el procedimiento.

Figuras

Bibliografía

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