Nunca infravalores al enemigo … cuando el calcio marque el camino

Autora: María Reyes González Fernández - Hospital Universitario de Badajoz

Introducción

Los pacientes con enfermedad arteriosclerótica coronaria muy calcificada son un reto para la cardiología intervencionista, no solo para su tratamiento sino incluso a veces, como en el caso que aquí se presenta, para el diagnóstico angiográfico, siendo difícil determinar el grado de severidad de las estenosis y la toma de decisiones.

Como ya es de sobra conocido, la angiografía coronaria es una técnica que tiene importantes limitaciones a la hora de valorar y cuantificar la severidad de las estenosis, pero, además, si las arterias coronarias presentan calcificación severa y extensa debemos ser aún más cautelosos a la hora de interpretar la significación de las estenosis coronarias pues es fácil que nos lleven a error en el diagnóstico e infraestimemos la repercusión funcional de las mismas.

Afortunadamente disponemos en la actualidad de varias técnicas de diagnóstico intracoronario como las guías de presión, el IVUS y la OCT que nos van a ayudar a realizar un diagnóstico más preciso y a tomar las decisiones más adecuadas para el manejo del paciente (1).

Si tenemos que realizar intervencionismo coronario percutáneo (ICP) sobre arterias muy calcificadas, debemos saber que enfrentarnos al calcio sigue siendo uno de los mayores desafíos de la cardiología intervencionista si bien, gracias a los avances en la tecnología, disponemos de dispositivos muy eficaces para luchar contra él como la aterectomía rotacional, la orbitacional, el láser, la litotricia intracoronaria, los balones de corte y balones no compliantes a alta presión (2).

Para completar el tratamiento disponemos además de prótesis intracoronarias o stents de muy bajo perfil y alta flexibilidad con buena fuerza radial que nos van a permitir cruzar lesiones muy difíciles y poder finalizar procedimientos muy complejos con éxito y sin complicaciones (3).

Se expone a continuación un caso clínico en el que se muestra la utilidad de algunos de los dispositivos que pueden ayudarnos a manejar pacientes con enfermedad arteriosclerótica muy calcificada, tanto en el diagnóstico como para poder completar con éxito una intervención coronaria percutánea compleja.

Descripción del caso

Motivo de ingreso

Se trata de un paciente varón de 72 años que es remitido para realizarse una coronariografía invasiva programada desde la consulta de cardiología por clínica de disnea de esfuerzos ligeros-moderados al cual, tras realizarle una ergometría, ésta resulta clínica negativa pero electrocardiográfica positiva.

Antecedentes personales

El paciente presentaba como factores de riesgo cardiovasculares: HTA, dislipemia e hiperhomocisteinemia.
Como antecedentes cardiológicos de interés destacaban una cardiopatía hipertensiva leve (diagnosticada 7 años antes por hipertrofia ventricular izquierda ligera con disfunción diastólica tipo I y fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada) y taquicardia sinusal inapropiada.

Otros antecedentes personales de interés: colecistitis aguda con colecistectomía posterior e intervención de cataratas.
Tratamiento habitual: Olmesartán 40 mg +Amlodipino 10 mg/24h, Rosuvastatina 10 mg/24h, Ivabradina 5 mg/12h, Esomeprazol 20 mg/24h.

Historia clínica actual

El paciente consulta por clínica de disnea a esfuerzos ligeros-moderados en los últimos 6 meses, sin referir claramente dolor torácico. No síntomas en reposo (no ortopnea ni disnea paroxística nocturna). Niega palpitaciones o síncopes. Refiere buen control tensional.
En la exploración física no se objetiva nada significativo. 80 kg de peso.

En el electrocardiograma (ECG) en reposo el paciente está en ritmo sinusal a 75 latidos por minuto, destacan voltajes ligeramente aumentados y descenso del segmento ST con pendiente descendente en derivaciones inferiores y V5-V6 de menos de 1 mm, alteraciones que podrían estar justificadas por su cardiopatía hipertensiva, pero ante el empeoramiento en su clase funcional reciente se decide solicitar ergometría en cinta sin fin para descartar cardiopatía isquémica.

Ecocardiograma transtorácico sin cambios respecto a los previos (hipertrofia ventricular izquierda leve con disfunción diastólica tipo I y fracción de eyección preservada, sin otras alteraciones significativas).

Analítica general con colesterol total 172 mg/dL y LDL 102 mg/dL, sin otras alteraciones. Hemograma y coagulación normales.
Ergometría diagnóstica: prueba clínica negativa y electrocardiográfica positiva a carga moderada por descenso del segmento ST marcado (de 3 a 4 mm) de forma generalizada que se recupera a su ECG basal en los primeros minutos de reposo.

Coronariografía diagnóstica

Se realiza coronariografía invasiva programada sin complicaciones por arteria radial derecha con bastante dificultad para manejar los catéteres por importante tortuosidad en el eje aorta-subclavia derecho.

Se observan placas no significativas en tronco coronario común izquierdo.

A nivel de la arteria descendente anterior (DA) media presenta una placa de calcio larga que genera una estenosis moderada angiográficamente (Figura 1), con placas de calcio que generan estenosis ligeras angiográficamente en territorio de la circunfleja (Cx) proximal-media (Figura 2), al igual que en la coronaria derecha.

Ante los hallazgos de la coronariografía (ausencia de estenosis severas angiográficamente), la clínica inespecífica (disnea sin dolor torácico, aunque podría ser equivalente anginoso) y la ergometría de dudosa interpretación (clínica negativa y electrocardiográfica positiva, pero por descenso del ST en paciente con hipertrofia ventricular y ECG basal anormal con signos de HVI y sobrecarga) se decide realizar estudio funcional mediante guía de presión de la lesión intermedia de la DA media.

Estudio funcional de la arteria descendente anterior

Se administra heparina sódica 5% a dosis de 100 UI/kg (8000 UI en total) vía intravenosa. Por catéter guía EBU 3,75 se administra nitroglicerina intracoronaria.

Se introduce una guía BMW hasta DA distal.

Sobre la guía se intenta avanzar el micro-catéter de medición de presión de ACIST Navvus II (el cual tiene un bajo perfil de cruce <2 F y alta flexibilidad), encontrando alta resistencia a su avance a nivel de DA media con sensación de alta fricción por el calcio coronario.

Finalmente, aplicando tensión a la guía y bastante presión al micro-catéter se consigue cruzar la lesión de DA media alojando el punto donde está el transductor de presión 1 cm distal a la lesión para determinar el dPR con resultado 0.84, claramente positivo por lo que se decide ICP a esta lesión.

Intervencionismo coronario percutáneo

Ante la dificultad de avanzar un micro-catéter de presión de bajo perfil por la lesión de DA media y la imagen de extensa calcificación de los segmentos proximal-medio del vaso en la imagen angiográfica (Figura 3), se decide desde el inicio una estrategia agresiva contra el calcio.

En primer lugar, se decide realizar aterectomía rotacional con Rotablator utilizando una oliva de 1.25 mm.

Se realiza rotablación hasta en 3 ocasiones por DA proximal-media. Posteriormente se dilata la DA media con balón semicompliante Euphora de 2.5-15 mm observándose bastante dificultad para cruzar la lesión con el balón a pesar de ser un balón de alta navegabilidad.

Se observan zonas de infra-expansión durante los inflados a altas presiones (20 atmósferas) por lo que se decide aplicar litotripsia intracoronaria con balón ShockWave de 3-12mm. Se aplican hasta 80 pulsos de ultrasonidos repartidos por toda la placa calcificada de DA media.

Se post-dilata de nuevo con el balón semicompliante de 2.5-15mm observándose su correcta expansión, aunque persistiendo fricción al cruzar la lesión con el mismo por lo que se decide implantar stents de muy bajo perfil de cruce y alta navegabilidad como los Onyx Frontier, que además son de más fácil visualización que otros por tener un core compuesto en un 90% de platino y un 10% de aleación de iridio lo cual es importante cuando el vaso tiene mucho calcio y hay que solapar varios stents.

Se logra avanzar e implantar sin dificultad un stent farmacoactivo Onyx Frontier 3-38 mm en la DA media más distal y proximal a este, parcialmente solapado, un Onyx Frontier 3.5-18 mm con aceptable resultado, aunque con ligera infra-expansión en algunas zonas de los stents por lo que se post-dilata intra-stents con balón no compliante 3.5-12 mm hasta 18 atmósferas dando el procedimiento por finalizado con excelente resultado angiográfico final y sin complicaciones (Figura 4). Se realiza dPR tras el implante de los stents con resultado bueno también (0.92).

Conclusiones

Se trata de un caso de diagnóstico e ICP complejos por la calcificación difusa de la arteria descendente anterior, sobre todo en su tercio medio.

Respecto al diagnóstico resaltar la importancia de la valoración funcional con técnicas de diagnóstico intracoronario de lesiones que a priori puedan parecer no significativas o intermedias cuando exista calcificación difusa pues, como ha quedado patente en este caso, la afectación aterosclerótica difusa de un vaso, aunque no exista estenosis severa de la luz, puede causar disminución del flujo coronario al miocardio y ser por tanto funcionalmente significativas.

Para ello disponemos de varios tipos de guías y micro-catéteres de presión que suelen ser fáciles de manejar y seguros por lo que no debemos privar a nuestros pacientes de las ventajas que tiene el poder usarlos para valorar sobre la marcha la severidad de las lesiones intermedias evitando otras pruebas como test de isquemia que retrasarían la resolución del caso además de incrementar los costes (1).

En este paciente se empleó el micro-catéter de presión de ACIST Navvus II que tiene la ventaja de permitir usar una guía intracoronaria habitual para el ICP lo cual es a veces muy importante si los vasos tienen muchas curvas o mucho calcio (como en nuestro caso) lo que a veces hace dificultoso el avance de una guía de presión.

En segundo lugar, se quiere llamar la atención sobre la dificultad que nos encontramos a veces para avanzar los catéteres de IVUS, OCT o el micro-catéter de presión por la luz del vaso a estudiar, debiéndose considerar la imposibilidad de avanzar los mismos o si resulta muy dificultoso su avance, como un dato indirecto de severidad, orientándonos a la necesidad de intervención sobre dicho vaso y de lo compleja que puede ser dicha intervención. En el caso aquí expuesto, la dificultad encontrada para avanzar el micro-catéter de presión de bajo perfil por la lesión calcificada de DA media nos ayudó a planificar una ICP utilizando de entrada técnicas para combatir el calcio como la aterectomía rotacional y la litotricia intracoronaria, lo cual facilitó la intervención desde el inicio (2).

Por último, destacar la necesidad de disponer de balones y stents de bajo perfil y gran navegabilidad para poder cruzar lesiones difíciles. En nuestro caso se eligieron stents Onyx Frontier por ser muy flexibles al estar hechos de un monofilamento sinusoidal y tener un bajo perfil de cruce (0,038’’ el stent de 3mm), esto gracias a los struts ultrafinos de cromo-platino (81 μm) manteniendo buena fuerza de empuje para cruzar las placas de calcio extensas así como suficiente fuerza radial para garantizar un adecuado andamiaje a largo plazo. Además son stents que se visualizan mejor que otros a pesar del calcio gracias a su núcleo formado por una aleación de iridio y platino, lo cual permite mayor exactitud en su colocación y el solapamiemto si se requiere más de uno.

Como conclusión final remarcar que para conseguir manejar correctamente la enfermedad coronaria extensamente calcificada debemos disponer del material necesario que nos ayude al correcto diagnóstico, así como a la realización con éxito de angioplastias complejas, utilizando el material específico de que se dispone hoy en día para ello y que no debe faltar nunca en nuestras salas de hemodinámica.

Figuras

Figura 1: Placa de calcio larga en DA media que genera una estenosis moderada angiográficamente

Figura 2: Placas de calcio que generan estenosis ligeras angiográficamente en territorio de Cx proximal-media

Figura 3: Extensa calcificación de la DA proximal-media

Figura 4: DA media tras el implante de dos stents farmacoactivos, un Onyx Frontier 3-38 mm el más distal y proximal a este, parcialmente solapado, un Onyx Frontier 3.5-18 mm con buen resultado angiográfico final.

Bibliografía

1.- Kogame N, Ono M, Kawashima H, Tomaniak M, Hara H, Leipsic J, Andreini D, Collet C, Patel MR, Tu S, Xu B, Bourantas CV, Lerman A, Piek JJ, Davies JE, Escaned J, Wijns W, Onuma Y, Serruys PW. The Impact of Coronary Physiology on Contemporary Clinical Decision Making. JACC Cardiovasc Interv. 2020 Jul 27;13(14):1617-1638. doi: 10.1016/j.jcin.2020.04.040. PMID: 32703589.
2.- Héctor Cubero-Gallego, Helena Tizón-Marcos, Beatriz Vaquerizo. Current options for the management of calcified lesions. REC Interv Cardiol. 2020;2:129-139. doi: https://doi.org/10.24875/RECIC.M19000081.
3.- Kobo O, Saada M, Meisel SR, Hellou E, Frimerman A, Fanne RA, Mohsen J, Danon A, Roguin A. Modern Stents: Where Are We Going? Rambam Maimonides Med J. 2020 Apr 29;11(2):e0017. doi: 10.5041/RMMJ.10403. PMID: 32374258; PMCID: PMC7202450.

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