¿Qué tratamiento antitrombótico está recomendado tras implante percutáneo de válvula aórtica?

¿Qué tratamiento antitrombótico está recomendado tras implante percutáneo de válvula aórtica? ¿Y tras cierre percutáneo de orejuela? Una actualización de un tema controvertido.

Luciano Consuegra Sánchez - Hospital Universitario Santa Lucía de Cartagena - Hospital Quirón Marbella

Introducción

El tratamiento antitrombótico tras implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) así como tras cierre percutáneo de orejuela ha sido objeto de una importante controversia en los últimos 5 años. Hemos asistido a significativos cambios en las recomendaciones al respecto de las sociedades científicas según han ido apareciendo estudios. En el presente resumen actualizamos las recomendaciones últimas al respecto en un intento de mantenernos actualizados en este tema tan cambiante.


Figura A. Tratamiento antitrombótico tras cierre percutáneo de orejuela.

Se recomienda ácido acetilsalicílico a dosis bajas en todos los pacientes desde el implante y con recomendación a largo plazo (1). La indicación por tiempo indefinido sigue siendo objeto de controversia y por ello consideramos que se puede plantear suspender la antiagregación al año y mantenerla exclusivamente en pacientes con síndrome coronario crónico o ictus isquémico previo donde así se aconseje. En aquellos pacientes que excepcionalmente presenten un aceptable riesgo hemorrágico y no tengan contraindicación a la anticoagulación oral, se puede recomendar adicionalmente durante un periodo corto (hasta 45 días) una pauta de anticoagulación oral con antivitamina K o anticoagulantes de acción directa a dosis plenas o reducidas (1). Para los pacientes con contraindicación estricta a la anticoagulación oral o alto riesgo hemorrágico, que suponen la inmensa mayoría de pacientes en Europa, se recomienda doble antiagregación (“doble terapia”) con ácido acetilsalicílico y clopidogrel entre 1 y 6 meses, seguido de antiagregación en monoterapia (1).

Existen pocos datos hasta el momento sobre la seguridad de una estrategia de “no terapia” o de monoterapia desde el inicio por lo que no se recomienda salvo excepción. Debido a la falta de datos provenientes de ensayos clínicos de alta calidad existe una elevada variabilidad en la terapia posimplante. En centros europeos se emplea predominantemente la estrategia de “doble terapia”, sin embargo, en Estados Unidos se recomienda preferencialmente una combinación de anticoagulantes y aspirina. Si el paciente presenta trombosis del dispositivo se recomiendan habitualmente anticoagulantes a dosis plenas o reducidas hasta su resolución, mientras que si se detecta una fuga o leak posimplante se tiende a emplear anticoagulantes o a prolongar su uso, sin que existan datos de alta calidad que soporten dicha indicación.


Figura B.
Tratamiento antitrombótico tras implante percutáneo de prótesis aórtica.

Pacientes sin indicación de anticoagulación a largo plazo.

Se recomienda de forma preferencial tratamiento con monoterapia de ácido acetilsalicílico a dosis bajas o clopidogrel en su caso, desde el implante y con recomendación a largo plazo (2,3). No hay evidencias consistentes de beneficio para la utilización de una terapia por defecto que considere ácido acetilsalicílico y clopidogrel (“doble terapia”) (4), anticoagulantes a dosis plenas o una combinación de rivaroxaban a dosis bajas con antiagregación. En el momento actual se desconoce el perfil de pacientes que se podrían beneficiar de terapia anticoagulante en este contexto con el objetivo de evitar la trombosis subclínica de la prótesis, fundamentalmente porque no se conocen adecuadamente sus implicaciones clínicas y por el riesgo asociado al tratamiento. Si se ha realizado una angioplastia e implante de stent coronario se recomienda emplear doble terapia con ácido acetilsalicílico y clopidogrel durante 6 meses para después continuar en monoterapia, salvo en casos de elevado riesgo hemorrágico y bajo riesgo de trombosis donde puede considerarse acortarlo a 3 meses. Excepcionalmente puede considerarse 1 mes de doble terapia asumiendo un cierto riesgo trombótico.

Pacientes con indicación de anticoagulación a largo plazo.

Se recomienda la utilización de anticoagulantes tipo antivitamina K en la mayoría de pacientes (5). En aquellos en los que concurra alguna circunstancia adicional tal y como no acceso a controles de INR, preferencia del paciente…etc. o algún otro puede considerarse la utilización de apixaban al haberse mostrado no inferior según datos presentados todavía no publicados (6). Si se asocia el implante de al menos un stent reciente debería mantenerse una semana de triple terapia (aspirina, clopidogrel más un anticoagulante sobretodo directo) hasta un máximo de 1 mes, seguido de un período de doble terapia variable e individualizable en cada paciente (determinado por el riesgo isquémico “coronario”) con un máximo de 6 meses, para después continuar con el anticoagulante en monoterapia.

Conclusiones

Se ha aportado en la presente revisión un resumen de las evidencias disponibles hasta el momento a cerca del tratamiento antitrombótico posterior actualizado en los dos escenarios clínicos de intervencionismo estructural más frecuentes.

Bibliografía.

1. Glikson M, Wolff R, Hindricks G, Mandrola J, Camm AJ,Lip GYH el al.EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion – an update. Europace.2020;22:184.
2. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin 3rd JP, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am CollCardiol. 2021;77:450–500.
3. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022 Feb 12;43(7):561-632.
4. Brouwer J, Nijenhuis VJ, Delewi R, Hermanides RS, Holvoet W, Dubois CLF, et al. Aspirin with or without Clopidogrel after Transcatheter Aortic-Valve Implantation. N Eng J Med. 2020;383:1447-1457.
5. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin 3rd JP, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2021;77:450–500.
6. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2021/05/12/18/51/sat-9am-atlantis-acc-2021.

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