Jordi Guarinos Oltra - Unidad de Cardiología Intervencionista. Servicio de Cardiología. Hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona.
Introducción/Observación clínica:
Varón de 66 años fumador de 20 cigarros al día desde hace más de 30 años. Consumo de enol de unos 80 gr/día. Sin otros hábitos tóxicos. Obeso (IMC de 39,18). Antecedentes de hipertensión arterial (HTA) en tratamiento con enalapril. Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina y regular control metabólico. Sin antecedentes de dislipemia. Sin antecedentes de cardiopatía isquémica previa conocida.
El paciente consulta inicialmente con su médico de familia por astenia y disnea de esfuerzo progresiva de unos tres meses de evolución. Se realiza un electrocardiograma (ECG) que muestra bloqueo AV completo con ritmo de escape nodal a 40 latidos/minuto por lo que se remite para implantación de marcapasos definitivo que se lleva a cabo sin complicaciones al cabo de unos días. Se implanta marcapasos bicameral y se comprueba su correcto funcionamiento.
Durante el ingreso se realiza un ecocardiograma que muestra un ventrículo izquierdo (VI) no dilatado, hipertrófico, con función sistólica conservada (Fracción de eyección (FE) del 58%). Destaca la presencia de hipoquinesia severa de la cara inferior del VI. Se reinterroga al paciente que no refiere síntomas de angina de pecho.
No obstante, dada la presencia de factores de riesgo cardiovascular se realiza estudio de perfusión miocárdica (SPECT) que es compatible con (fig.1) infarto no transmural anteroseptoapical, con severa isquemia perilesional, así como infarto no transmural inferolateral con leve-moderada isquemia perilesional. Ante estos hallazgos y con la sospecha de enfermedad coronaria multivaso se aconseja la realización de una coronariografía diagnóstica que confirma la presencia de una enfermedad de tres vasos angiográficamente significativa con oclusión crónica de la arteria coronaria derecha (CD) a nivel distal (fig.2).
Tras discutir el caso en sesión clínica y plantearle al paciente las alternativas terapéuticas se opta por revascularización percutánea completa. En un primer procedimiento se lleva a cabo la revascularización percutánea de la arteria descendente anterior media (DA), de la arteria bisectriz y del segundo ramo obtuso marginal de la arteria circunfleja con buen resultado angiográfico y sin complicaciones.
En un segundo tiempo se procede a la revascularización percutánea de la oclusión crónica de la CD. Se opta por un abordaje retrógrado. En primer lugar se accede a un ramo septal desde la arteria DA (fig. 3). Con el soporte de un microcatéter se conecta, vía retrógrada y a través del sistema de septales, con el tercio distal de la CD y con la arteria descendente posterior (DP) (fig.4).
Utilizando esta primera guía como marcador se procede a cruzar la oclusión crónica de CD distal por vía anterógrada, alojando su extremo distal a nivel del ramo posterolateral (PL) de CD (fig.5). En este punto, tras comprobar la integridad del sistema de septales, se retira la guíaretrógrada. SeguidamentesepredilataconbalóntantoelsegmentodePLcomoelde CD distal (figs. 6-8) y se implanta un primer stent farmacoactivo (2,5 x 33 mm) que cubre los dos segmentos (fig.9).
Posteriormente se trata el resto de CD (tercio medio y proximal) mediante la implantación de dos stents farmacoactivos adicionales (3 x 33 y 3,5 x 16 mm) (figs.10-11). Se comprueba el correcto resultado angiográfico final y se concluye con éxito el procedimiento. El paciente es dado de alta sin complicaciones aconsejando que mantenga el tratamiento antiagregante (AAS y ticagrelor) durante un mínimo de 12 meses. En el último control clínico (6 meses después del procedimiento) el paciente se mantiene asintomático.
Discusión:
Creemos que el caso que presentamos tiene interés por varias razones. En primer lugar nos muestra cómo en ocasiones no existe una correlación entre la severidad de la cardiopatía isquémica y su manifestación clínica inicial. Por otro lado ilustra la efectividad de la revascularización coronaria completa percutánea como alternativa al tratamiento quirúrgico tradicional en pacientes seleccionados. Finalmente es un ejemplo de cómo la incorporación de técnicas específicas (en este caso el abordaje retrógrado en el tratamiento de una oclusión crónica total) posibilita o facilita el logro del objetivo terapéutico.
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la primera causa de muerte en el mundo, por delante de los tumores y las enfermedades respiratorias, siendo responsables del 30% de los fallecimientos en varones (la cardiopatía isquémica en primer lugar) y el 36% en mujeres (la enfermedad cerebrovascular en primer lugar y la isquémica en segundo). Dentro de las enfermedades cardiovasculares, la cardiopatía isquémica en sus distintas presentaciones es responsable de más de un 25% de la mortalidad global.
La diabetes mellitus (DM) constituye uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad coronaria. La presencia de DM aumenta la mortalidad cardiovascular de los pacientes en el seguimiento a largo plazo (9,7% vs 2,6% en un seguimiento de 12 años).
Además la DM es un predictor de mayor extensión y severidad de la enfermedad coronaria en aquellos pacientes que ya la sufren. El 66% de pacientes diabéticos con cardiopatía isquémica tienen enfermedad multivaso. En el grupo de no diabéticos la prevalencia de enfermedad multivaso es del 46%. Pero además,la presencia de cardiopatía isquémica asintomática es significativamente mayor en pacientes diabéticos.
Según el estudio Framingham el 39% de pacientes diabéticos presentaban cardiopatía isquémica en ausencia de síntomas. En el grupo no diabético la prevalencia de pacientes asintomáticos fue del 18%. Existen más estudios sobre la prevalencia de cardiopatía isquémica silente en pacientes diabéticos.
Sus resultados muestran una amplia horquilla (entre el 20 y el 60%) que se explica por la heterogeneidad en el diseño y selección de los pacientes.
La revascularización completa ha de mostrado ser más eficaz en términos de reducción de morbi-mortalidad tanto en pacientes con infarto con supradesnivelación del segmento ST como en pacientes sin supradesnivelación del segmento ST.
Así pues si por un lado se aconseja la revascularización completa en la enfermedad multivaso y por otro lado los pacientes diabéticos tienen una mayor prevalencia de enfermedad multivaso, los procedimientos complejos de revascularización percutánea en pacientes diabéticos van a ser cada vez más frecuentes en las unidades de cardiología intervencionista.
En el pasado existían una serie de limitaciones técnicas para abordar con éxito el tratamiento percutáneo de ciertos subgrupos de lesiones coronarias. Las oclusiones crónicas totales (OCT) pertenecen a uno de estos subgrupos de lesiones de especial complejidad. En los últimos años ha aparecido una gama de productos (extensiones de catéter guía, microcatéteres específicos de luz simple o doble, guías de angioplastia, balones de muy bajo perfil, etc.) que ha contribuido enormemente en la mejora de la tasa de éxito del tratamiento percutáneo de las OCT (que algunos registros sitúan actualmente por encima del 85% para operadores dedicados).
Finalmente, otro aspecto a considerar es el timing en la estrategia de revascularización percutánea completa. Se trata de un aspecto difícil de protocolizar ya que depende en gran medida de las características clínicas del paciente (ej. estado sintomático, fragilidad, función renal, etc.) y de las características angiográficas de las lesiones a revascularizar. En pacientes frágiles o con función renal alterada o bien en caso de incluir una o más lesiones de alta complejidad (como una OCT) es aconsejable, siempre que sea clínicamente factible, dividir el procedimiento de revascularización en varias sesiones. En caso contrario puede considerarse la revascularización percutánea completa en un solo procedimiento.
Bibliografía:
-Defunciones según la causa de muerte. Año 2018. Nota de prensa. Instituto Nacional de Estadística. https://www.ine.es/prensa/edcm_2018.pdf
-Baweja PS, Sandesara PB, Ashraf MJ. Asymptomatic coronary artery disease in type II diabetes. Mo Med. 2014;111(1):73-79.
-Kannel WB. Lipids, diabetes, and coronary heart disease: insights from the Framingham Study. Am Heart J. 1985;110:1100–7.
-Wackers FJ, Young LH, Inzucchi SE, et al. Detection of silent myocardial ischemia in asymptomatic diabetic subjects: the DIAD study. Diabetes Care. 2004;27:1954–61.
-Scognamiglio R, Negut C, Ramondo A, Tiengo A, Avogaro A. Detection of coronary artery disease in asymptomatic patients with type 2 diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol. 2006;47:65–71.
-Mehta SR, Wood DA, Storey RF, Mehran R, Bainey KR, Nguyen H, Meeks B, Di Pasquale G, López-Sendón J, Faxon DP, Mauri L, Rao SV, Feldman L, Steg PG, Avezum Á, Sheth T, Pinilla-Echeverri N, Moreno R, Campo G, Wrigley B, Kedev S, Sutton A, Oliver R, Rodés-Cabau J, Stanković G, Welsh R, Lavi S, Cantor WJ, Wang J, Nakamya J, Bangdiwala SI, Cairns JA; COMPLETE Trial Steering Committee and Investigators. Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2019 Oct 10;381(15):1411-1421.
-Rathod KS, Koganti S, Jain AK, Astroulakis Z, Lim P, Rakhit R, Kalra SS, Dalby MC, O'Mahony C, Malik IS, Knight CJ, Mathur A, Redwood S, Sirker A, MacCarthy PA, Smith EJ, Wragg A, Jones DA. Complete Versus Culprit-Only Lesion Intervention in Patients With Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol. 2018 Oct 23;72(17):1989-1999.
-Kuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck Brentano C et al. 19 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2020; 41(3): 407-77.
-Matsumura-Nakano Y, Shiomi H, Morimoto T et al. On behalf the CREDO-Kyoto PCI/CABG Registry Cohort-3 Investigators. Comparison of Outcomes of Percutaneous Coronary Intervention Versus Coronary Artery Bypass Grafting Among Patients With Three-Vessel Coronary Artery Disease in the New-Generation Drug-Eluting Stents Era (From CREDO-Kyoto PCI/CABG Registry Cohort-3). Am J Cardiol. 2021 Apr 15;145:25-36.
- Kwon O, Lee PH, Lee SW, Lee JY, Kang DY, Ahn JM, Park DW, Kang SJ, Kim YH, Lee CW, Park SW, Park SJ. Retrograde approach for the percutaneous recanalisation of coronary chronic total occlusions: contribution to clinical practice and long-term outcomes. EuroIntervention. 2019 Jul 20;15(4):e354-e361.
