Autor: Francisco Ten Morro - Hosp. Univ. Y Politécnico de la Fe de Valencia.

Introducción

El deterioro estructural de la válvula bioprotésica es un tema muy relevante.

Este tipo de válvulas tienen una durabilidad limitada y terminan fallando entre 5 y 20 años después de ser implantadas; no obstante, cuando esto ocurre se pueden realizar intervenciones ViV ( valve in valve ) para evitar el uso de válvulas mecánicas y nuevas reintervenciones quirúrgicas.

La degeneración valvular estructural (DVE) es una anomalía intrínseca adquirida que se define como el deterioro de los velos o estructuras de soporte que provoca un engrosamiento, calcificación, rotura o alteración de los materiales de la válvula protésica y que desencadena disfunción hemodinámica valvular.

La DVE se puede presentar como estenosis, insuficiencia o ambas.

La DVE se puede dividir en tres fases, la fase 1 alteraciones en estructuras pero sin afectación en la función protésica, la fase 2 con anomalías morfológicas de los velos asociadas a disfunción hemodinámica.

En función del tipo de disfunción esta fase se divide en: estenosis (fase 2S) o insuficiencia (fase 2R), si el paciente esta sintomático se puede plantear la intervención y fase 3 es desarrollar estenosis o insuficiencia graves.

El caso que presentamos es una VIV de una TAVI tipo Sapien implantada en 2014, que ha sufrido una DVE grave en el sentido de estenosis.

Es una situación clínica relativamente nueva pero que se irá incrementando a medida que aumentan los procedimientos y el tiempo de implante. Poco se sabe de la durabilidad de las válvulas aórticas transcatéter a medio y largo plazo más allá de la primera década de implantación.

Aunque la intervención ViV transcatéter está aceptada como una buena alternativa a la cirugía en pacientes de alto riesgo con válvulas bioprotésicas quirúrgicas fallidas, la intervención TAVI en TAVI se asocia a riesgos específicos en función del dispositivo empleado.

Por un lado, las válvulas autoexpandibles supraanulares pueden acarrear un mayor riesgo de oclusión coronaria además de dificultar el acceso a los ostiums coronarios.

Por otro lado, los dispositivos intraanulares pueden tener mayores gradientes residuales tras la ViV o un mayor riesgo de rotura del anillo durante la postdilatación. En general, y teniendo en cuenta el perfil de los pacientes, los datos actuales sobre este nuevo escenario parecen favorables en cuanto a resultado precoz y evolución.

Descripción del caso

Varón de 81 años con los antecedentes de Cardiopatía isquémica crónica con triple bypass aorto- coronario en 2005, posterior desarrollo de Estenosis Aórtica (EA) con implante de prótesis aórtica (TAVI) tipo Edwards balón expandible tamaño 20 mm.

En su evolución: degeneración protésica en fase 3, con estenosis severa y regurgitación ligera. Con empeoramiento clínico en el sentido de disnea grado II/IV de la NYHA, por lo que se decide Valve in Valve.

Realizamos una aortografia (Fig1 ) en posición de implante que objetiva un grado de regurgitación no significativo y la posición correcta de la TAVI previa.

Se realiza implante TAVI Sapien 20+1 cc por acceso transfemoral derecho (Fig 3 y 4) con sedación y anestesia local bifemoral.

Se predilata con balón de 18 mm (Fig.2) y se implanta la TAVI sin complicaciones (Fig 5). Gradiente agudo medio por ecocardiografia de 12 mmHg, sin alteraciones en sistema de conducción

En ecocardiografia en sala: Prótesis aórtica biológica (Valve in valve) normoposicionada, con obstrucción moderada (grado medio 30 mmHg) y regurgitación peripotésica mínima.

Paciente asintomático por lo que se da el alta hospitalaria.

Conclusiones

La prevalencia de la DVE es baja en seguimientos a largo plazo, en publicaciones de registros nacionales como el French Aortic National CoreValve and Edwards (FRANCE-2) que muestran una incidencia de grado severo de DVE a los 5 años de seguimiento, del 2,5% y 13,3% respectivamente.

Blackman et al. publican una incidencia del 0,4% y 8,7 % en 10 años tras el implante en el UK TAVI Registry.

Finalmente, un estudio análisis Nórdico (NOTION), reportan una tasa del 4,8% en TAVI y del 24% en las quirúrgicas.

La TAVI en TAVI es una opción en el tratamiento de estos pacientes. Se ha demostrado que es segura y con buenos resultados.
En el caso que hemos mostrado cuando falla una TAVI balón expandible, el implante de una segunda TAVI del mismo tamaño es el abordaje más usado. Por otro lado, se podría haber considerado el uso de una TAVI supraanular en relación con el anillo pequeño del paciente para evitar el gradiente residual en el paciente.
Es un procedimiento seguro y con baja probabilidad de complicaciones si lo comparamos con la reintervención quirúrgica.

La evidencia indica que el implante de una nueva TAVI es un procedimiento seguro y factible y una alternativa clara a la cirugía tras la degeneración severa de la TAVI.

Si bien la incidencia de la DVE de la TAVI es baja, dado el incremento global de implantes y a edades más tempranas será un escenario cada vez más habitual en nuestros pacientes.

Imágenes


Fig.1 TAVI Sapien nº 20 y Aortografia que objetiva grado ligero de regurgitación.


Fig 2. Posicionamiento del balón de valvuloplastía aórtica


Fig.3 avance de la TAVI sobre la guía de alto soporte


Fig.4 Colocación TAVI en TAVI


Fig 5. Resultado final

Bibliografía

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TAVI en indicaciones especiales
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Long-term Transcatheter Aortic Valve Durability.
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