AUTOR:José Ramón Rumoroso Cuevas. Cardiología Intervencionista - Hospital Galdakao
En ocasiones el intervencionismo sobre la oclusión coronaria crónica total es difícil de resolver y resulta muchas veces frustrante.
Se presenta un caso de oclusión coronaria crónica total de la coronaria derecha con muñón ambiguo, vaso muy enfermo de proximal a distal, en el que tras un intento de abordaje anterógrado se propone para una nueva intervención percutánea programada con abordaje bilateral.
A continuación, se muestra la imagen de la Coronaria derecha en proyección lateral, la mejor proyección de diagnóstico y trabajo cuando el segmento ocluido es el proximal-medial como muestra la siguiente imagen.
Se accede por vía anterógrada con un microcatéter y múltiples guías de la marca Asahi Intecc con la técnica de escalada de guías sin obtenerse ningún avance. Se intenta realizar un knuckle con una guía Gladius, pero al ser muy proximal no hay soporte suficiente para avanzar la guía, el caso también carecía de una rama lateral para poder hacer un anclaje con balón.
Se opta por acceder por vía retrógrada con vistas a realizar una recanalización retrógrada directa o incluso a realizar un R-CART proximal mediante escalada de guías, sin éxito, aunque se usan guías de elevado gramaje.
Es el motivo por el cual se opta por una técnica, en mi caso, de rescate denominada Carlino. En este caso, dicha técnica se realiza de forma anterógrada y retrógrada.
La técnica de Carlino se basa en la inyección intraplaca de contraste mediante un microcatéter aproximado a la lesión utilizando una jeringa de policarbonato de 3 cc con cierre luer-lock. Esta técnica es una modificación de la técnica antigua de seguimiento y reentrada subintimal guiado por contraste denominada con el acrónimo STAR (Subintimal tracking Antegrade Reentry).
El STAR fue la primera técnica de modulación de la placa mediante contraste para la intervención coronaria percutánea (PCI) de la Oclusión crónica total. Con esta técnica se realizaba una inyección forzada de un gran volumen de contraste (3-4 mL) cuando el microcateter y la guía estaban en el espacio subintimal para conseguir la recanalización hidráulica del vaso.
Esto se podía realizar en casos en los que no existían vaso con muchas bifurcaciones de ramas laterales porque sino la pérdida vascular podría ser muy extensa al asociarse con una lesión vascular extensa y una reentrada en la luz verdadera impredecible. El resultado a corto medio plazo resulto con altas tasas de reestenosis agresivas, motivo por el que se abandonó la técncia.
La modificación de la técnica hacia un intervencioniso más conservador implementó la "técnica de creación de microcanales". Para ello se inyectaba suavemente una cantidad más pequeña de medio de contraste (1 ml) dentro de la placa para modificar su adaptabilidad mediante el ablandamiento y el reclutamiento de tejido soft, lo que facilitaba el posterior cruce hacia el lumen verdadero distal mediante guías poliméricas de gramaje intermedio o elevado como pudiese ser guías del tipo a Fielder o Gladius capaces de avanzar con facilidad y poca resistencia. La técnica de microcanales evolucionó posteriormente a lo que actualmente se conoce como la "técnica de Carlino", en la que se inyecta suavemente un volumen mínimo de medio de contraste (<0,5 ml) dentro de la oclusión, con el objetivo de modificar la distensibilidad de la placa para facilitar el avance de la guía y el microcatéter.
Obsérvese en la siguiente imagen la escasa cantidad de contraste (flechas negras) anterógrado y retrógrado que se ha inyectado en la zona de placa impenetrable a través de los microcatéteres simples (pentágono azul) tatuando parte de la arquitectura del vaso y la placa.
De una forma sencilla permite a una guía polimérica (Gladius, Asahi Intecc) retrógrada ganar acceso proximal hacia la zona ostial para conseguir aproximarse a la guía anterógrada y canalizar el ostium de la CD.
Posteriormente se utiliza una técnica sencilla de tip-in en el micro anterógrado que permite canalizar finalmente el vaso anterógrado para dilatar e implantar los stents correspondientes con el siguiente resultado.
La técnica de Carlino se utiliza en algunos casos donde no somos capaces de franquear y negociar la oclusión con alguna de las múltiples técnicas que tenemos disponibles.
Tenemos que estar muy seguros de donde estamos, a que nivel estamos en la arquitectura del vaso puesto que podemos producir perforaciones del vaso, perdida de ramas laterales con el consiguiente infarto. También podemos producir grandes hematomas disecantes que luego no seamos capaces de resolver y los regímenes elevados de anticoagulación pueden producir problemas graves.
Aún y a pesar de todo ello obtenemos unas elevadas tasas de éxito y baja incidencia de complicaciones si se sabe hacer y con que guías reentrar en la luz verdadera distal como se ha explicado.
Bibliografía
1.- Subadventitial techniques for chronic total occlusion percutaneous coronary intervention: The concept of "vessel architecture".
Azzalini L, Carlino M, Brilakis ES, Vo M, Rinfret S, Uretsky BF, Karmpaliotis D, Colombo A.Catheter Cardiovasc Interv. 2018 Mar 1;91(4):725-734.
2.- Modified contrast microinjection technique to facilitate chronic total occlusion recanalization.
Carlino M, Ruparelia N, Thomas G, Brooks M, Uretsky BF, Brilakis ES, Karmpaliotis D, Hanratty C, Walsh S, Spratt J, Colombo A.Catheter Cardiovasc Interv. 2016 May;87(6):1036-41.
3.- The "Direct tip injection in occlusive lesions (DIOL)" fashion.
Haraguchi T, Fujita T, Kashima Y, Tsujimoto M, Watanabe T, Sugie T, Hachinohe D, Kaneko U, Kobayashi K, Kanno D, Sato K.CVIR Endovasc. 2021 Dec 14;4(1):87.
