Ana Maria Serrador Frutos - H.Clinico Universitaro De Valladolid.
Introducción
Antecedentes
Varón de 69 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con los siguientes antecedentes personales:
• Factores de riesgo cardiovascular: Hipertensión arterial, dislipemia. Exfumador.
• Antecedentes médicos: Enfermedad renal crónica estadio G3a-A1, Hernia de hiato, Estenosis de canal lumbar, Hernia discal L5-S1, Síndrome ansioso-depresivo.
Historia actual
Asintomático desde el punto de vista cardiológico. Vida normal y activa sin limitaciones. El mes previo al ingreso tiene vida muy sedentaria, prácticamente todo el día en cama, por dolor lumbar debido a hernia discal.
El paciente avisa a Emergencias Médicas Sanitarias por episodio de opresión precordial con irradiación a epigastrio de 30 minutos de duración asocido a nauseas y mareo.
Valoración por EMS:
-persistencia de dolor torácico y episodio sincopal de recuperación rápida.
-Exploración física: PA 90/60mmHg, FC 100lpm. Ingurgitación yugular. Auscultación cardíaca: rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular preservado, sin ruidos sobreañadidos. Sin edemas en EEII
-saturación O2 90%,
-ECG en RS con discreta elevación del segmento ST inferior y BCRD con onda T negativa de V1 a V4.
Se activa código infarto y se traslada a la sala de hemodinámica para realización de coronariografía urgente.
Descripción del caso
Cateterismo cardiaco emergente: Tronco coronario izquierdo sin lesiones. Descendente anterior y Circunfleja sin lesiones. Coronaria derecha con estenosis no significativa en segmento medio. (imágenes 1,2,3)
Imágenes 1,2,3 Coronariografía sin lesiones significativas
Pruebas complementarias
Analítica al ingreso: leucocitos 6530, Hb 13.6, plaquetas 167000. TP 15.8, IP 63%, INR 1.41, TTPA 40.9, DD 24476. Urea 71, Cr 1.66, FG 41, Troponina 336, PCR 14. LDH normal.
Rx de tórax: sin patología pleuropulmonar. (imagen 4)
Imagen 4. RX de tórax normal
Ecocardiograma transtorácico:
Ritmo sinusal. Buena ventana. Dimensiones normales de las cavidades cardíacas y de la aorta ascendente. Sin hipertrofia. Función sistólica global y segmentaria conservadas. Función diastólica con patrón de alteración de la relajación. Ventriculo derecho dilatado con signos de sobrecarga derecha y función conservada. Válvulas morfológica y funcionalmente normales. IT trivial que no permite estimar PSAP. Sin derrame pericárdico. VCI no dilatada.
AngioTC de arterias pulmonares:
TEP bilateral en arterias pulmonares principales, todas lobares y numerosas segmentarias (tanto de LID como de LII). Signos de sobrecarga cardiaca derecha con mayor tamaño del ventrículo derecho que el izquierdo e inversión del tabique interventricular , con mínimo reflujo retrogrado hacia
suprahepáticas, como signos radiológicos de posible componente de fallo cardiaco derecho,. Pequeño infarto en la periferia del parénquima pulmonar posterobasal derecho.
(figura 5).
Figura 5. TAC tórax con TEP bilateral. Trombo en Arterias pulmonares, lobares y segmentarias
Planteamiento del Caso
Paciente que ingresa el día 14/12 por cuadro de síncope y dolor centrotorácico con elevación de ST por lo que se activó código IAM. Coronariografía sin lesiones significativas.
Ante signos de fracaso de ventrículo derecho se realizó angioTC pulmonar que confirma TEP bilateral.
Se administró urokinasa (por no disponer de alteplase ni tenecteplase) y heparina no fraccionada, sin mejoría clínica por lo que se decide trombectomía que se realiza al día siguiente del ingreso.
•SALA DE HEMODINAMICA: EXTRACCION DE TROMBO DE AMBAS ARTERIAS PULMONARES Y LOBARES CON SISTEMA FLOWTRIE
Acceso venoso femoral derecho (24Fr). Precierre con 2 Proglide .
Se pasa Swan Ganz y se regristran presiones basales de ambas arterias pulmonares.
Arteriografía pulmonar de ambas arterias pulmonares, con imagen de trombo en tronco común izquierdo y componente trombótico difuso distal (figuras 6 y 7)
Figura 6. Arteriografía arteria pulmonar izquierda
Figura 7. Arteriografía arteria pulmonar derecha
Posteriormente se avanza sistema flowtriever de 24 Fr y se realiza aspiración de AP derecha con extraccion de abundante contenido trombótico. (figura 8)
Figura 8. Avance del sistema FlowRetriever®: cánula 24 Fr con el dilatador en el interior a través de la guía de alto soporte.
Después se introduce la vaina de 16 Fr en su interior, se realiza arteriografía para localizar el trombo y posterior aspiración de las ramas bronquiales más distales.(figura 9). Comprobación final de la AP derecha (figura 10).
Figura 9. Vaina 16 Fr en su interior de vaina 24 Fr. Arteriografía para localizar el trombo y posterior aspiración de las ramas bronquiales más distales.
Posteriormente se realiza cambio de la vaina de 24fFr a la AP izquierda mediante catéter MP y guía de alto soporte (figura 11). Se realiza angiografía de la AP izquierda (figura 12) y dos aspiraciones con la vaina 24Fr. Después se introduce la vaina de 16Fr en su interior y se realiza aspiración de las ramas bronquiales más distales (figura 13)
Figura 10. Comprobación final AP derecha
Figura 11. Cambio vaina de 24 Fr del FlowRetriever® a la AP izquierda mediante catéter MP y guia de alto soporte.
Figura 12. Arteriografía AP izquierda.
Se realiza angiografía final de AP izquierda con desaparición por completo del trombo de la AP izquierda y existencia de trombo residual de pequeño tamaño (figura 14) que se decide no aspirar por disminución importante del tamaño y el estado de anemia de la paciente.
Figura 13. Paso FlowRetriever® vaina 24 Fr seguido de aspiración y posterior introducción de vaina 16 Fr con avance más distal y aspiración.
Se toman presiones finales y se comprueba la mejoría de las mismas tras extracción de material trombótico.
Presiones basales arteria pulmonar pre: 55/22 (33) mmhg.
Presiones basales arteria pulmonar post 40/15 (25) mmhg
-Fc pre 118 lpm. Fc post 80 lpm
El trombo extraído se expone en una reconstrucción sobre el árbol pulmonar en hoja de papel (figura 15).
Figura 14. Arteriografía de la AP izquierda. Trombo residual pequeño distal
Figura 15. Reconstrucción del trombo extraído sobre árbol pulmonar
Conclusiones/Discusión
Evolución y comentarios
Durante su estancia en la Unidad Coronaria el paciente presentó cuadro de inestabilidad secundaria a hipovolemia que precisó intubación orotraqueal y drogas vasoactivas por sangrado activo a través del acceso femoral por el que el paciente tiene que ser intervenido por Cirugía Vascular drenando hematoma.
El 17/12 ante la estabilidad del sangrado se reinicia enoxaparina y se consigue retirar dobutamina.
Traslado a planta el 18/12/22. Durante su estancia en planta, el paciente evoluciona favorablemente, se le retira el drenaje del hematoma, la sonda vesical y la vía central. Comienza deambulación.
El paciente se mantiene respiratoriamente estable sin necesidad de oxígeno.
Ecocardiograma al alta muestra función ventricular izquierda y derecha normal y sin datos de hipertensión pulmonar.
Diagnóstico principal
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR BILATERAL CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA. FIBRINOLISIS SISTÉMICA CON UROQUINASA FALLIDA. TROMBECTOMÍA MECÁNICA CON DISPOSITIVO FLOWTRIEVER.
Otros diagnósticos
-HEMATOMA FEMORAL DERECHO TRAS ACCESO VASCULAR. REVISIÓN QUIRÚRGICA SIN SANGRADO ACTIVO. COLOCACIÓN DE DRENAJE.
-TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR NO FILIADA
Conclusiones.
La embolia o tromboembolismo pulmonares (TEP) es una enfermedad potencialmente mortal que se produce cuando partes de un trombo se desprenden desde alguna parte del territorio venoso, migra y se enclava en las arterias pulmonares.
En la mayoría de las ocasiones, los émbolos proceden de una trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores. En la embolia de pulmón (EP), la terapia dirigida por catéter está indicada en pacientes de alto riesgo (EP-AR) si la trombólisis sistémica está contraindicada o ha fallado (indicación IIA, C), y como rescate en pacientes de intermedio-alto riesgo (EP-IAR) cuando sufren deterioro hemodinámico, como alternativa a la trombólisis sistémica (indicación IIA, C).
La trombectomía mecánica por aspiración con el dispositivo FlowTriever (Inari, Estados Unidos) ya se está utilizando en numerosos centros de España con resultados impactantes no solo en la extracción de material trombótico sino en la mejoría clínica del paciente y sobre todo en la reducción de mortalidad que asocia esta grave patología no solo por la liberación del “tapón de trombo” sino por la posibilidad de realizarlo sin trombólisis previa lo que reduce el número de eventos hemorrágicos cerebrales y de acceso.
El diagnóstico precoz, la estratificación del riesgo y el conocimiento de estas terapias invasivas realizadas por radiología o cardiología intervencionista pueden contribuir a mejorar el pronóstico de los pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
1. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020;41:543-603.
2. Salinas P. A debate: Terapia farmacológica o invasiva en la tromboembolia pulmonar aguda. Perspectiva del intervencionista. REC Interv Cardiol. 2022;4:240-242.
3. Salinas P, Real C, Fernández-Ortiz A. Tromboaspiración con sistema FlowTriever en embolia pulmonar aguda. Med Clin. 2022;159:154.
4. Toma C, Bunte MC, Cho KH, et al. Percutaneous mechanical thrombectomy in a real-world pulmonary embolism population: Interim results of the FLASH registry. Catheter Cardiovasc Interv. 2022;99:1345-1355.
5. Pei DT, Liu J, Yaqoob M, et al. Meta-Analysis of Catheter Directed Ultrasound-Assisted Thrombolysis in Pulmonary Embolism. Am J Cardiol. 2019;124:1470-1477.
6. Sista AK, Horowitz JM, Tapson VF, et al. Indigo Aspiration System for Treatment of Pulmonary Embolism: Results of the EXTRACT-PE Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14:319-329
