Tratamiento percutáneo para la resolución de la estenosis del baffle superior, en un paciente con transposición completa de los grandes vasos con intercambio auricular.
Luis Maria Andres Lalaguna - Hospital Universitario La Fe De Valencia.
Introducción
La transposición de las grandes arterias (D-TGV) es un defecto cardíaco congénito en el que las dos arterias principales que transportan la sangre fuera del corazón, la aorta y la arteria pulmonar, están intercambiadas (imagen 1).
El tratamiento permanente involucra una cirugía de corazón durante la cual, las grandes arterias se cortan y se unen en la posición correcta. Antes del desarrollo de esta operación, se utilizaba una cirugía llamada intercambio auricular o switch auricular (SA o procedimiento de Mustard o Senning). Esta operación consiste en redirigir el flujo sanguíneo venoso sistémico hacia el ventrículo izquierdo (subpulmonar) y del flujo venoso pulmonar al ventrículo derecho (sistémico) a través de un colector (baffle) auricular (imagen 1). El “switch auricular” fue abandonado por la alta prevalencia de complicaciones, aunque aún existe una población de pacientes que han sobrevivido.
Imagen 1. Intervención de Mustard.
Descripción del caso
Las principales complicaciones a largo plazo de la operación de switch auricular son disfunción ventricular derecha, bradiarritmias y taquiarritmias auriculares, hipertensión arterial pulmonar y problemas mecánicos de los colectores (comunicaciones interauriculares u obstrucciones)1.
Se trata de un varón de 46 años con antecedentes de cardiopatía congénita tipo D-TGV, que fue corregida con operación de Mustard en la infancia. Portador de marcapasos (MP) AAI por disfunción sinusal. Como complicaciones evolutivas destaca flutter auricular con ablación del istmo cavo tricuspídeo en 2020 y estenosis del baffle venoso a nivel de vena cava superior (VCS) con síndrome de VCS asociado (SVCS). En el último año ha presentado varios episodios sincopales. En la ecocardiografía transtorácica (ETT) el ventrículo subpulmonar (VSU) presentaba buena FEVI y el ventrículo sistémico (VSI) depresión moderada de la función sistólica.
Teniendo en cuenta los antecedentes, se decidió intervencionismo para dilatación de colector junto implante de stent, así como de desfibrilador automático implantable (DAI).
Como podemos ver en las imágenes 2 y 3, la obstrucción del bafle superior es de tal calibre que atrapa totalmente el cable del MP.
Imagen 2. AngioTAC cardiaco analizado con el software 3Mensio.
Imagen 3. AngioTAC cardiaco analizado con el software 3Mensio. Se aprecia el cable de MP alojado distalmente en la aurícula.
INTERVENCIONISMO ESTRUCTURAL:
Vía subclavia izquierda se procede a explantar el cable del marcapasos auricular, tras lo que canalizamos la vena cava superior con catéter guía AL-1 de 6F, con el que llegamos a la zona de la obstrucción del bafle superior del Mustard. Tras varios intentos con varias guías conseguimos con una Terumo hidrofílica de alto soporte atravesar la obstrucción, alojando la guía en arteria pulmonar derecha (imagen 5), y atravesar la obstrucción con introductor Flexor de 7F, a través del cual pasamos guía de alto soporte Lunderquist Extra-Stiff que alojamos en punta de ventrículo subpulmonar. Tras ello procedemos a dilataciones progresivas del conducto a presiones cercanas a la ruptura (balones NC Mustang de 4, 6 y 7 mm x 40 mm). Finalmente liberamos en el baffle superior un stent no cubierto Bentley BeSmooth periférico de 10 x 38 mm que llevamos a 11 mm (12 atm), y enrasamos a la salida del mismo (imagen 8, 9 y 10). Posteriormente se colocan el cable ventricular del desfibrilador, siendo la colocación del auricular resulta dificultosa y produciéndose la desestructuración del stent (imagen 11 y 12), que nos obliga a redilatar el mismo con balón NC de 12 mm a 20 atm, tras lo que se coloca el cable auricular con vaina dirigible (imagen 13), con buen resultado y ausencia de complicaciones (imagen 14).
Imagen 4
Imagen 5.
Imagen 6
Imagen 7
Imagen 8
Imagen 9
Imagen 10
Imagen 11
Imagen 12
Imagen 13
Imagen 14
Conclusiones/Discusión
Hoy en día, la actividad en los laboratorios de hemodinámica evoluciona hacia la realización de procedimientos endovasculares que resuelvan de forma percutánea, complicaciones evolutivas que se van produciendo tras el tratamiento quirúrgico de diversas cardiopatías congénitas.
En los pacientes con DTGV tratados con AS, la causa más frecuente de reintervención es la obstrucción de un baffle3,4, como ha ocurrido en nuestro caso.
La dilatación de baffles estenóticos tras el SA, inicialmente se realizó mediante dilatación con balón, y posteriormente se comprobó que obtenían mejores resultados con el implante de stents, generalmente expandibles con balón5.
Este caso ejemplifica esta situación, y además nos muestra la importancia de una correcta planificación y ejecución conjunta de un procedimiento de esta índole, entre las unidades de hemodinámica y electrofisiología, permitiendo un abordaje percutáneo para el manejo de buena parte de las complicaciones evolutivas que se presentan en los pacientes intervenidos de switch auricular6.
Centrándonos en nuestro caso, se trata de un paciente que presenta un síndrome de VCS, y que, además, requiere un recambio del cable auricular para pasar a una estimulación bicameral con capacidad de desfibrilación.
Nos encontramos que, tras la retirada del cable de marcapasos, el túnel virtual permeable a nivel del baffle superior desapareció, lo que dificultó sobremanera el avance de una guía a través del mismo, cosa que se consiguió con el concurso de una guía hidrofílica apoyada en un catéter también hidrofílico.
Sólo el conocimiento previo de la anatomía y disposición espacial, permitió la resolución de la misma, siendo el angioTAC una técnica imprescindible.
La evolución clínica fue muy favorable, desapareciendo de inmediato el SVCS, con toda su sintomatología asociada, quedando además protegido el paciente para el desarrollo de episodios arrítmicos ventriculares potencialmente letales.
Bibliografía
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2.- L. Dos, L. Teruel, I.J. Ferreira, J. Rodriguez-Larrea, L. Miro, J. Girona, et al.
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3.- Jared Kirzner, Altaf Pirmohamed1, Jonathan Ginns1, Harsimran S Singh. Long-Term Management of the Arterial Switch patient. Curr Cardiol Rep. 2018 Jun 26;20(8):68.
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