Trombectomía en el embolismo pulmonar actuación y manejo

Dr Javier Robles. Servicio Hemodinamica - HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BURGOS

ANTECEDENTES TEP

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una de las principales causas de morbimortalidad en todo el mundo.

Las guías europeas de la práctica clínica la clasifican en varias categorías en función del riesgo de muerte en los primeros 30 días.

Se define como TEP de alto riesgo aquel que cursa con shock o hipotensión arterial mantenida (definida como presión sistólica <90mmHg durante más de 15min, no explicada por otra causa), situación en la que la mortalidad alcanza entre el 35-58% de los pacientes.

El tratamiento con fibrinólisis puede reducir la mortalidad, pero no evita la aparición de complicaciones graves, lo que redunda en que los pacientes TEP de alto riesgo reciben este tratamiento en un porcentaje muy bajo. En estas situaciones se ha descrito tanto la trombectomía quirúrgica y la trombectomía pulmonar percutánea (TPP).


Mortalidad Intrahospitalaria Tromboembolismo pulmonar


International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Mortalidad (ICOPER)(N=2454)

Juntamente con lo expuesto hasta ahora, el TEP es una patología que presenta una mortalidad del 15.5% (Hazard ratio 3.36) en pacientes con crecimiento del ventrículo derecho y del 7.7% en pacientes sin afectación del VD¹
En pacientes con TEP aguda y repercusión en el ventrículo derecho se condiciona la liberación de biomarcadores que incluyen: pro-péptido natriurético cerebral, péptido auricular natriurético, péptido natriurético cerebral tipo B y troponina T e I que predicen un aumento de la probabilidad de resultado clínico adverso³.


TEP: Crecimiento del Ventrículo Derecho. 431 pacienes con TEP⁴


TEP: afectación de Ventrículo derecho. Metaanálisis: mortalidad y disfunción de VD²


Mortalidad y disfunción de VD. Ecocardiograma y Tac³

Otro de los factores a tener en consideración como indicábamos anteriormente es la elevación de troponinas y del péptido natruretico. Los métodos de laboratorio para la detección de troponinas cardiacas siguen siendo una herramienta de diagnostico importante ya que estas son un indicador específico de daño al miocardio y que además se comienzan a utilizar en otras áreas de la medicina.
El metaanálisis de más de 20 estudios sobre TEP que incluyen una muestra de 1.985 pacientes demuestra que la elevación de troponinas multiplica hasta por 5 la mortalidad a los 30 días.
Siendo las troponinas un predictor de la mortalidad tanto en pacientes con shock como en los pacientes que están hemodinamicamente estables, es relevante prestar atención a los datos derivados de esta variable.


TEP: Elevación de péptido matruretico. Metaanálisis: mortalidad en riesgo intermedio⁵

La embolectomía pulmonar percutánea

Se establece como objetivo identificar pacientes con alto riesgo de muerte y aquellos que puedan desarrollar hipertensión pulmonar crónica. Para ello nos apoyamos en el TEP Score de riesgo – PEPSI, poniendo el foco en los pacientes de clase V como predictor de la tasa de mortalidad más alta, y pacientes de clase IV como candidatos potenciales a desarrollar enfermedad crónica.

Con respecto a la decisión de terapia de fibrinolisis, cabe destacar que la fibrinolisis sistémica del TEP presenta en trials randomizados, un 13% de riesgos de sangrado mayores y un 1.8% más de riesgo de hemorragia intracraneal, incidencia que se incrementa en la práctica clínica hasta un 20% de riesgo de sangrados mayores y un 3% de riesgo de hemorragia intracraneal. Adicionalmente a esto habría que considerar que esta terapia no se aplica en más del 60% de los TEP masivos ( alto riesgo). Como indicador a valorar , añadir que en USA ha disminuido el uso de la fibrinolisis en TEP masivos al 23% al menos.

Las terapias endovasculares se han desarrollado con múltiples objetivos potenciales: reducir la mortalidad en pacientes de alto riesgo, disminuir la posibilidad de descompensación hemodinámica en pacientes de riesgo intermedio e impedir a largo plazo recurrencias o el desarrollo de hipertensión pulmonar. La embolectomía percutánea se presenta como opción de tratamiento a considerar atendiendo al cuadro general diagnóstico del paciente.

 A CONSIDERAR
Riesgo de sangrado El riesgo alto de sangrado podría representar una contraindicación para el uso de terapias con trombolíticos. Igualmente, la predicción del riesgo de sangrado en TEP es dificultosa ya que se utilizan para su estimación escalas extrapoladas de otras entidades clínicas (por ej. FA).
Severidad de los síntomas/

Compromiso respiratorio

El compromiso respiratorio severo (severa hipoxemia/compromiso de mecánica ventilatoria) podría orientar al uso de terapias más agresivas
Severidad del compromiso en la función del VD Valerse de métodos que permitan estimar no sólo la presencia de disfunción del VD sino la gravedad de la misma.
Estado funcional previo al TEP En pacientes con un estado general muy comprometido previo al evento las terapias invasivas pueden resultar fútiles. Ser más agresivos cuando la expectativa de vida del paciente sea mayor.
Cáncer Especialmente en casos de metástasis, la presencia de patología maligna se asocia con incremento en el sangrado, lo que desalentaría el uso de terapias con líticos.
Características del trombo Las terapias endovasculares son más efectivas cuando los trombos son proximales. La presencia de trombos “en tránsito” incrementa el riesgo del paciente, pero es necesario recordar que esta condición puede aumentar el riesgo de ACV cuando existe un foramen oval permeable.

CONCLUSIONES

La embolectomía percutánea es una técnica barata y fácil de realizar por intervencionistas. En ella no vamos a valorar tanto el resultado angiográfico como el hemodinámico, que será el principal indicador.

Posiblemente esta técnica sea el método de estabilización más rápido en pacientes inestables y una via para reducir la mortalidad. Se presupone que la embolectomía percutánea puede disminuir el % de HAP crónica con menor número de sangrados que la fibrinolisis.

BIBLIOGRAFIA

1-Schoepf Uj et al. Circulation 2004 ;110 :3276-80
2-Coutance ; . Critical Care 2011, 15 :R10
3-Coutance ; . Critical Care 2011, 15 :R10
4-« Péptido natriurético cerebral como marcador de mal pronóstico en pacientes con tromboembolia pulmonar aguda. » Miguel Ángel Millán Catalán,1 Edgar Bautista Bautista,2 Luis Efrén Santos Martínez,1 José Luis Sandoval Gutiérrez2
5-Schoepf UJ et al. Circulation 2004 ;110 :3276
6-Coutance ;. Critical care 2011, 15 :R10

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