Una mezcla explosiva que hay que saber manejar: Calcificación severa coronaria en el contexto de SCACEST en paciente con muy alto riesgo hemorrágico.

Autora: María Reyes González Fernández - Hospital Universitario de Badajoz.

INTRODUCCIÓN

Los pacientes con enfermedad arteriosclerótica coronaria severamente calcificada son un reto para la cardiología intervencionista, más aún en el contexto del síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) ya que la presencia de trombo intraluminal añadido al calcio de la pared arterial hace que el abordaje percutáneo sea más complejo.

Esto se debe principalmente a la limitación que supone el no poder usar en este contexto agudo trombótico algunas de las herramientas con las que contamos para luchar contra el calcio preparando la placa antes de implantar un stent (como la aterectomía rotacional y orbitacional, litotricia intracoronaria, los balones de corte o balones no compliantes a alta presión) debido al riesgo de que el trombo se disgregue y se produzca el temido fenómeno de no reflujo.

Es por ello muy importante disponer en la sala de hemodinámica de otros recursos como dispositivos que nos permitan navegar por arterias coronarias muy calcificadas que no se hayan podido preparar previamente por el riesgo de las complicaciones derivadas de trabajar en un contexto trombótico como es el SCACEST.

Se expone a continuación un caso clínico en el que se muestra la utilidad de algunos de los dispositivos que pueden ayudarnos a completar con éxito una intervención coronaria percutánea (ICP) compleja en el contexto de un SCACEST a pesar de la calcificación severa de la arteria coronaria responsable del infarto (ARI) en un paciente con muy alto riesgo hemorrágico.

Motivo del ingreso

Varón de 85 años con SCACEST inferior y de ventrículo derecho que tras activación del “Código IAM” por el 112 llega a la sala de hemodinámica con 4 horas de evolución.

Antecedentes personales

El paciente presentaba múltiples factores de riesgo cardiovasculares: HTA, dislipemia, exfumador y diabetes mellitus insulino-dependiente con mal control metabólico y secundariamente a ello microangiopatía diabética (retinopatía diabética y nefropatía diabética con enfermedad renal crónica en hemodiálisis desde 2017) y macroangiopatia diabética (isquemia arterial crónica en MID grado IV con amputación infracondílea en Junio 2021 e ictus isquémico transitorio lacunar en 2014 con pequeña hemorragia talámica, sin secuelas importantes).

Como antecedentes cardiológicos de interés destacar una cardiopatía hipertensiva con disfunción diastólica tipo I y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada. FA permanente y probable enfermedad del nodo aurículo-ventricular (AV) pues la FA estaba controlada sin fármacos frenadores.

Otros antecedentes personales de interés son: hemorragia digestiva alta hace unos 20 años. Carcinoma de pabellón auricular derecho tratado con radioterapia.

Tratamiento habitual: Aspirina 100 mg/24h, Rosuvastatina 5 mg/24h, Quetiapina 25 mg/24h, Pantoprazol 20 mg/24h, Insulina Novomix 30 en cada comida según glucemias y Lantano 750 mg/12h.

Como anticoagulación tenía pautada Enoxaparina sc 40 mg/48h por ser un paciente de muy alto riesgo hemorrágico (por su edad 85 años y los antecedentes de hemorragia cerebral y digestiva con IRC en hemodiáisis)

Historia clínica actual

El paciente refiere que se despertó de madrugada por dolor cervical acompañado de cortejo vegetativo (diaforesis y vómitos) por lo que su familia avisó al 112. Estos detectaron hipotensión arterial (presión arterial sistólica 70 mmHg) y le realizaron un ECG en el que se objetivó una FA a 48 latidos por minuto y una elevación del segmento ST en cara inferior y de V1 a V3 diagnosticándolo de SCACEST inferior y de ventrículo derecho por lo que se activó el “Código IAM”.

El paciente fue trasladado al hospital de referencia con sala de Hemodinámica para realización de ICP primaria. A su llegada a la sala llevaba 4 horas de evolución del cuadro.

Coronariografía diagnóstica

Se realizó coronariografía invasiva emergente por arteria femoral derecha (por la radial derecha el paciente tiene una fístula A-V para la diálisis y por la radial izquierda no se intentó por poca colaboración del paciente).

Se cateterizó la coronaria izquierda con catéter diagnóstico JL 3.5 y se objetivó calcificación severa difusa, pero sin estenosis angiográfica significativa en los vasos principales (ramo 1ª diagonal con enfermedad significativa, pero con mal calibre considerándose no revascularizable).

Con catéter guía AR2 se cateterizó la coronaria derecha (CD) observándose oclusión aguda trombótica en su tercio proximal (Figura 1), no visualizándose el lecho distal, siendo este el vaso dominante

Figura 1: oclusión aguda trombótica de CD proximal (catéter guía AR2)

Intervencionismo coronario percutáneo

Se realizó ICP primaria compleja sobre la oclusión aguda trombótica de CD: se avanzó guía Asahi Sion por la oclusión de CD proximal hasta CD distal abriéndose el vaso.

Se visualizó entonces un trombo importante en tercio proximal y enfermedad severa calcificada en todo tercio medio e inicio de CD distal (Figura 2).

Figura 2: CD abierta tras pasar una guía Sion por la oclusión. Trombo en CD proximal y enfermedad aterosclerótica calcificada difusa de todo tercio medio e inicio de tercio distal.

Se avanzó catéter aspirador de trombos Pronto por CD proximal no lográndose avanzar más allá de la primera curva, extrayéndose ligera cantidad de material trombótico.

Posteriormente, ante la dificultad para avanzar el material por la calificación severa difusa del vaso se decidió pre-dilatar con balones de bajo perfil y alta navegabilidad.

Primero se pre-dilató con un balón semidistensible Euphora™ (Medtronic) de 2-15 mm a 14 atmósferas y posteriormente con balón Euphora™ 3-15 mm a 14 atmósferas toda la CD proximal-media e inicio de CD distal, con mejoría parcial de la luz del vaso, persistiendo trombo en tercio proximal (Figura 3).

Figura 3: CD tras dilatar de forma seriada con balón Euphora™ 2-15 mm a 14 atmósferas y posteriormente con balón Euphora™ 3-15 mm a 14 atmósferas toda la CD proximal-media e inicio de CD distal.

Posteriormente se decidió implantar stents farmacoactivos de bajo perfil, gran navegabilidad y buen empuje para poder cruzar por el interior de la arteria difusamente enferma y calcificada, pero por el mal soporte con el catéter guía por marcadas curvas en la aorta toraco-abdominal y falta de coaxialidad nos ayudamos del extensor de catéter Telescope™ de Medtronic que gracias a su punta suave y su gran flexibilidad fue introducido en la arteria sin dañarla y nos permitió ejercer suficiente fuerza para avanzar los stents sin tener que predilatar de forma agresiva las placas calcificadas pero con carga trombótica por estar en el contexto de un SCA (Figura 4).

Figura 4: Extensor de catéter Telescope™ alojado en todo tercio proximal de CD para mejorar el soporte del catéter guía AR2 que no se lograba intubar en la CD de forma estable por curvas marcadas en la aorta toraco-abdominal.

Se eligieron dos stents farmacoactivos Onyx Frontier no solo por su bajo perfil y alta navegabilidad sino además por que tras los resultados del estudio Onyx One (1) y la confirmación de los mismos a los dos años (2), tienen indicación de poder suspender la doble antiagregación al mes del implante incluso en el contexto de SCA en pacientes de muy alto riesgo hemorrágico como era este caso.

Se implantó en CD media-distal un Onyx Frontier de 3,5-22 mm a 14 atmósferas (Figura 5) y, parcialmente solapado en el borde proximal de este stent, se implantó otro Onyx Frontier de 3.5-38 mm en CD proximal-media a 14 atmósferas (Figura 6), con buen resultado final y sin complicaciones (pasando de un flujo TIMI 0 a TIMI III, normalizándose el segmento ST).

Figura 5: CD tras implante del primer stent Onyx Frontier 3.5-22 mm en tercio medio-distal. En CD proximal se puede observar el extensor de catéter Telescope™

Figura 6: CD tras implante del segundo stent Onyx Frontier 3.5-38 mm en tercio proximal-medio, tras retirada del extensor de catéter Telescope™. Flujo final TIMI III.

Se cerró la arteria femoral derecha con Proglide.

El paciente evolucionó favorablemente haciendo un pico de CPK de 1128 UI/l y Troponina I pico 14356 ng/l, sin complicaciones. La función VI residual permaneció conservada y solo quedó disfunción ventricular derecha ligera a fecha del alta a los 4 días del ingreso.

Se añadió al tratamiento habitual solamente Clopidogrel 75 mg/día que se mantuvo sólo un mes, no presentando el paciente complicación isquémica ni hemorrágica tras más de 1 año de seguimiento.

CONCLUSIÓN

Se trata de un caso de ICP compleja por la calcificación severa difusa de la CD que contenía además trombo al tratarse de un SCACEST, todo en el contexto de un paciente comórbido y de muy alto riesgo hemorrágico.

Cuando se abrió la arteria con la guía y se pudo objetivar lo difuso de la enfermedad que afectaba toda la arteria, lo cuantioso del calcio, y las curvas marcadas del vaso, se decidió utilizar en primer lugar técnica de dilatación con balón de bajo perfil y gran navegabilidad para lo cual se eligió el balón Euphora™ (Medtronic) cuyo perfil de cruce es de los más bajos y además tiene suficiente empuje para atravesar lesiones muy calcificadas.

Posteriormente, por los mismos motivos, y por además, solo requerir un mes de doble antiagregación, se decidió el implante de dos stents ultra-flexibles Onyx Frontier por su bajo perfil en la punta y perfil de cruce gracias a los struts ultrafinos de cromo-platino (81μm de grosor en el stent de 3 mm), su fuerza de empuje para cruzar placas de calcio extensas y su gran conformabilidad para adaptarse a las curvas del vaso ya que prácticamente se cubrieron todos sus segmentos (proximal-medio y distal).

Parte del éxito del procedimiento en este caso fue también gracias al extensor de catéter Telescope™ de Medtronic ya que además de la complejidad de la anatomía coronaria se daba la circunstancia de tener muy mal soporte con el catéter guía por marcadas curvas en aorta toraco-abdominal que impedían la canulación selectiva de la CD.

Como conclusión final remarcar que para conseguir realizar con éxito una ICP compleja en paciente de muy alto riesgo por extensa calcificación en el contexto de un SCACEST y evitar complicaciones hemorrágicas, es necesario disponer de balones y stents de alta navegabilidad, que por otro lado tengan suficiente fuerza radial para tratar lesiones complejas y calcificadas y que el tiempo de doble terapia antiagregante sea lo mínimo posible .

Si además se asocia falta de soporte del catéter guía, los extensores de catéter son una herramienta imprescindible que nos ayudará a avanzar los stents hasta las zonas más distales de los vasos coronarios extensamente enfermos.

Bibliografía

1. Kandzari DE, Kirtane AJ, Windecker S, Latib A, Kedhi E, Mehran R, Price MJ, Abizaid A, Simon DI, Worthley SG, Zaman A, Choi JW, Caputo R, Kanitkar M, McLaurin B, Potluri S, Smith T, Spriggs D, Tolleson T, Nazif T, Parke M, Lee LC, Lung TH, Stone GW; Onyx ONE US/Japan Investigators. One-Month Dual Antiplatelet Therapy Following Percutaneous Coronary Intervention With Zotarolimus-Eluting Stents in High-Bleeding-Risk Patients. Circ Cardiovasc Interv. 2020 Nov;13(11):e009565. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.120.009565. Epub 2020 Nov 10. PMID: 33167705; PMCID: PMC7665241.
2. Windecker S, Latib A, Kedhi E, Kirtane AJ, Kandzari DE, Mehran R, Price MJ, Abizaid A, Simon DI, Worthley SG, Zaman A, Hudec M, Poliacikova P, Kahar Bin Abdul Ghapar A, Selvaraj K, Petrov I, Mylotte D, Pinar E, Moreno R, Fabbiocchi F, Pasupati S, Kim HS, Aminian A, Tie C, Wlodarczak A, Hur SH, Marx SO, Ali ZA, Parke M, Lung TH, Stone GW; Onyx ONE Investigators. Polymer-Based Versus Polymer-Free Stents in High Bleeding Risk Patients: Final 2-Year Results From Onyx ONE. JACC Cardiovasc Interv. 2022 Jun 13;15(11):1153-1163. doi: 10.1016/j.jcin.2022.04.010. PMID: 35680195

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