David Tejada Ponce - Hospital General Universitario de Castellón.
Introducción
Paciente mujer de 67 años con antecedentes personales de Hipotiroidismo como único FRCV y Leucemia mieloide crónica sin tratamiento en la actualidad.
Debuta con SCACEST posterior por el que acude a urgencias de madrugada tras 90’ de sintomatología en situación de extrema gravedad. Se activa la alerta hemodinámica y en el momento de su llegada a quirófano la paciente cumple criterios de shock cardiogénico que no responde a la reposición de volumen y se inicia perfusión de aminas vasoactivas. La ecocardioscopia muestra disfunción ventricular izquierda con fracción de eyección severamente deprimida por hipocinesia generalizada de todos los segmentos del VI con acinesia inferolateral.
Descripción del caso
Se realiza coronariografía por vía radial derecha que muestra (Imagen 1) Dominancia izquierda y Placa rota en segmento distal de TCI con estenosis severa de TCI distal y DA ostial y estenosis crítica del ostium de Cx dominante con flujo TIMI 2 (responsable de la manifestación electrocardiográfica). Lesión en bifurcación 1.1.1 de Medina.
En nuestro centro, sólo disponemos de BCIAO como soporte mecánico y, dado que el cuadro de shock es de corta instauración, se decide proceder con la angioplastia sin soporte. Se rechaza la opción quirúrgica por el mal flujo de Cx y la inestabilidad de la paciente. Se administra dosis de carga de prasugrel. Tras predilatar el tronco y ambos ostia con balón semicompliante de 2,5 mm de diámetro se decide realizar mini-crush modificado como técnica de bifurcación. Modificado porque se plantea en dos tiempos.
En el procedimiento inicial, se implanta un atentado fármaco activo 3,5 x 15 mm desde TCI a Cx y se realiza crush TCI-DA con el balón 2,5 mm. A continuación se recruza a la Cx y se dilata intraastrut con balones 2 x 10 mm y 3,5 x 8 mm. Finalmente se libera un atentado fármaco activo 3.25 x 18 mm desde TCI a DA proximal. Se realiza POT en TCI con balón no complica de 4 x 8 mm.
La paciente tiene mala tolerancia al decúbito y se da por finalizado el procedimiento con la intención de completarlo en las siguientes 24 horas tras estabilización del paciente. El resultado (figura 2) es aceptable angiográficamente con flujo TIMI 3 en toda la coronaria izquierda. Se mantiene antiacoagulada a la paciente con HBPM.
La paciente mejora rápidamente de su situación hemodinámica y es posible realizar el segundo tiempo a las 30 horas aproximadamente de su debut.
Se decide realizar imagen (OCT) y Catéter guía EBU 3,75 7F. La OCT, que pasa sin dificultad a la Cx, muestra una malaposición severa del setenta a nivel de Cx proximal y ligera infraexpansión del stent de DA a nivel ostial. La Cx proximal alcanza los 4,5 mm de diámetro.
Por ello, para a posicionar correctamente el stent a ese nivel, se intenta el avance de un balón no complica te 4,5 x 8 mm, no siendo posible el avance de dicho balón a través de los struts no siendo posible.
Finalmente, se decide utilizar extensor de catéter Telescope 7 F que se consigue avanzar a través de los struts y hasta la Cx proximal anclando la su guía con el inflado de una balón de 3 mm en Cx proximal (Imagen 3).
Por lo tanto, el Telescope cruza los struts del stent de TCI DA y el material crusheado del stent de Cx. De esta manera, se realiza la optimziación del stent de Cx, se realiza dilatación en kissing de DA y CX y se finaliza de nuevo con POT en TCI (4.5 mm medido en OCT)
La paciente ha cursado favorablemente y ha recuperado la función hasta una FEVI del 60% con una IM moderada por restricción del velo posterior en relación con hipocinesia residual de los segmentos medios de cara inferolateral. NYHA 1/4 en este momento. Continúa con régimen de doble antiagregación AAS 100 y Prasugrel 10 mg que pensamos suspender a los 12 meses.
Conclusiones
La planificación de una bifurcación en un escenario hemodinámicamente adverso sin soporte mecánico avanzado debe ser conservadora y considerar la posibilidad de dividir el procedimiento en dos para recuperar el flujo de ambos vasos en el primero y hacer la implantación de los stents y posteriormente, en un escenario más favorable, optimizar dicha angioplastia con imagen y poder realizar las maniobras de oclusión total de la arteria coronaria izquierda como es el kissing DA-Cx, que no podría ser tolerado por la paciente en el momento inicial.
-La Cx de la paciente era ectásica y de muy difícil estimación sin imagen, lo que llevó a una malaposición severa del stent, especialmente cuando se resolvió el espasmo intrínseco al IMA y el vaso “creció”.
-Es posible el avance de un extensor de catéter 7 F a través de los struts de dos stents y presenta una navegabilidad más favorable que grandes balones no compliantes, como el 4,5 x 8 mm utilizado en este caso. La maniobra de avance del extensor de catéter con un balón distal inflado es interesante en este sentido.
Bibliografía
-Intraortic Ballon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock. Thiele, M.D. Et al N Engl J Med 2012; 367:1287-1296 DOI: 10.1056/NEJMoa120841
-Chandra S, Tiwari A, Chaudhary G, Yadav R. Guide catheter extension systems: Hype or a need? Indian Heart J. 2021 Sep-Oct;73(5):535-538. doi: 10.1016/j.ihj.2021.09.011. Epub 2021 Sep 16. PMID: 34627564; PMCID: PMC8514394.
-Hildick-Smith D, Egred M, Banning A, Brunel P, Ferenc M, Hovasse T, Wlodarczak A, Pan M, Schmitz T, Silvestri M, Erglis A, Kretov E, Lassen JF, Chieffo A, Lefèvre T, Burzotta F, Cockburn J, Darremont O, Stankovic G, Morice MC, Louvard Y. The European bifurcation club Left Main Coronary Stent study: a randomized comparison of stepwise provisional vs. systematic dual stenting strategies (EBC MAIN). Eur Heart J. 2021 Oct 1;42(37):3829-3839. doi: 10.1093/eurheartj/ehab283. PMID: 34002215.
